人文医学执业技能培养思路

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1人文医学执业技能培养——以医学人文精神为核心

医学的本源是解除病痛对人类的折磨，在本质上是人学和仁学，具有根本的人文属性，医学人文精神是医学的灵魂。“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”强调以人为本；“夫医者，非仁爱之士不可托也，非聪明理达不可任也，非廉洁淳良不可信也”[2]，认为“仁爱”、“淳良”是医者的必备条件。“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。”l3]要求医者要有高尚的从医品德，为病人谋幸福。博大精深的中国传统思想文化给予了我们医学人文精神的历史渊源，确定了“医乃仁术”的医学价值定位和“仁爱救人，赤诚济世”的道德修养境界。同样，人文精神也是西方医学的核心，佩里格里诺指出，“医学是最人文的科学，最经验的艺术，并且是最科学的人文”。西方医学之父希波克拉底认为“爱人与爱技术是并行的”，“医生应当具有优秀哲学家的一切品质：利他主义、热心、谦虚、冷静的判断等”，“无论何时登堂入室，我都将以患者安危为念，远避不善之举”，“医学有三个因素——疾病、病人、医生，医生是这种艺术的仆人”[4等经典论述都体现了仁、术、德的完美结合。医学人文精神把人和人的价值置于首位，是人文精神在医学领域的应用，它不断探索着人类疾病谱的变化、医学模式的改变等医学与人类社会的发展问题。核心内容是以人为本，尊重人的价值，敬畏生命、挚爱生命。根本目标是围绕人的全面自由发展和幸福展开，追求真善美，实现美好人性的教育。人文精神的培养是一个潜移默化，从外化到内化的过程，贯穿于整个医学教育的过程中，很多人认为其离我们的生活较远，容易忽视，而人文医学执业技能是随着人文医学走入医疗实践应运而生的，人文医学执业技能要求执业医师除掌握医学专业知识之外，还应具备医患沟通、心理调节、依法行医、伦理指导、团队合作、人文服务等基本能力。其通过技能的培养和学习将人文精神应用于实践中。人文医学执业技能的培养以医学人文精神的目标为宗旨和价值导向，以医学人文精神为依托、寄存。以人文精神为指导和核心来培养人文医学执业技能，能使医学实践者通过人的价值层面，从整体角度去尊重生命、追求健康、理解医学。人文医学执业技能的培养如果离开人文精神将是无水之源、无本之木，将成为纯粹的、过度依赖的技能和工具，脱离本身的价值。而人文精神如果不贯穿应用于人文医学实践，将最终将流于形式，缺乏现实和实践意义。

2人文医学执业技能培养——以医学人文教育为载体

医学人文教育是围绕医学及医学人文学科群对医学生、医务工作者进行人文精神培育、人文医学执业技能的提高而进行的一系列实践活动，是对医学实践者进行的素质和品格教育，贯穿于医学院校教育、医务人员培训、继续医学教育阶段，以培养具有精湛的医学技术和深切的人文关怀的医务工作者为基本要求，以构建和谐医患关系，弘扬人文精神为根本目的。

2．1建立理论与实践相结合的人文医学执业技能教育模块

1988年，世界医学教育会议通过了《爱丁堡宣言》，其中明确指出：“病人理应指望把医生培养成为一个专心的倾听者、仔细的观察者、敏锐的交谈者和有效的临床医师，而不再仅仅满足于治疗某些疾病。”世界卫生组织也曾提出现代的医生应该是：健康的提供者、医疗的决策者、心理上的交流者、社区的领导者以及组织的管理者。人文医学执业技能的培养目标也应围绕这些要求进行，具体而言，是提高医学生和医务工作者的人文情感能力和人文认知能力。目前，关于人文医学执业技能教育课程模块的设置，可谓仁者见仁，智者见智。教育部、卫生部印发的《本科医学教育标准——临床医学专业(试行)》中要求医学院校开设思想道德修养课程；行为科学、人文社会科学以及医学伦理学课程；人文素质教育课程。依据医学与人文社会科学的特点，教育课程模块的设置一定要遵循医学模式的转变、反映社会发展的实际需求，注重课程体系的整体优化。以生物心理社会的医学模式为主线，在人文素质教育的基础上，本课题组认为可以形成“公共基础人文社会科学类”，“医学人文类”，“临床人文医学技能类”三大课程模块。公共基础人文社会科学课程模块主要包括思想政治理论课、体育、计算机、英语、语言与文学、历史与文化、艺术与创作、经济与管理等系列课程。医学人文课程模块主要包括医学人文学、医学社会学、医学伦理学、医学心理学、医学法学、医学哲学、卫生经济学等课程。在该模块中，各个医学院校可以结合自身专业特点开设任选课或必修课程，如中医药院校开设中医思维学、中医发展史等课程。临床人文医学技能模块主要是在l临床实践中结合具体医疗行为进行潜移默化的高尚医德、精湛医技、人文医学技能等相关教育，开展相关专题讲座和培训等。此外，也有专家建议形成核心课程、实践课程、隐性课程等有机结合的医学人文课程模式。笔者认为这三种课程模块的划分和上述三大医学人文类模块建设没有实质意义上的区别。但隐性课程实质上包含“公共基础人文社科类”、“人文医学技能类”两大类，它涵盖的范围要更加宽广，包含医学院校校园人文教育文化建设、医学专业课程教学中人文教育的渗透等。医学实践者对传统的说教和灌输教育容易产生逆反情绪，根据医学实践者崇尚技术与实用的心理特点，隐性课程更易为教育对象所接受。实用技能类课程一般在临床实习阶段展开，该教育模块必须强调实用性。《全球医学教育的基本要求》指出“敬业精神和伦理行为”是医疗实践的核心，“职业价值、态度、行为和伦理”成为“基本要求”。据此，医学专业技能、职业价值、医患沟通、伦理道德、医学心理、法律素质是对医务工作者的最基本的要求。因此，要将专业基础理论课程所学内容通过该模块进行实践。依据中国医师人文医学执业技能标准化技术委员会提出的人文医学执业技能培养模块内容，结合相关课程，笔者认为实用技能模块应主要包括人文医学绪论、医师的专业精神和职业精神、医学伦理和道德规范、和谐医患沟通模式、医学心理及应对压力的技能、医疗实践法律处理、人文性采集病史的技能及人文服务能力、团队及团队合作技能等_5]。人文医学执业技能考试侧重于实用技能的考查，很多情景问题解决题通过情景模拟、角色互换、案例分析、实地观摩学习等方式，帮助广大医师加强团队合作，了解患者心理，提高法律素质]。笔者在医学伦理、卫生法规等很多课程的教学内容和方法中也比较注重对学生进行情景模拟训练，采用分组讨论、启发提问、医患模拟、案例分析等很多方法注重培养人文医学执业技能。针对一些专家提出的人文医学执业技能培养不能一味强调规避道德和法律责任的风险，不能过于注重实用性原则，不能过多要求“做一个不违规的医生”等问题l8]，人文医学执业技能的培养一定要以人文精神为核心，使医务工作者医德和医技并重，否则技能的作用就仅停留在工具层面而已。

2．2加强人文医学执业技能培养的连续性和终身性

医学人文教育的方法和途径多种多样，它不仅包括课堂的理论讲授和实践的人文医学执业技能的培养，同时还是潜在的医学人文素质，需要进行长期引导和培养。医学人文教育侧重于灵魂、精神，讲的是素养，却又不同程度地体现在各个方面，包括认知、行为、情感、态度等。如果说专业学习有赖于专业实践技能的训练，那么作为人文医学执业技能的核心——以人为本的人文精神的塑造则需要医学人文教育点点滴滴和潜移默化的熏陶。单靠课堂与书本的“灌输”是远远不够的。需要校园文化、社会大环境的支撑。人文医学执业教育应贯穿医学教育的始终，但在不同时期、不同学习阶段又有所不同。笔者调研时发现，医学新生、临床实习生对医生的职责、医院的职能和自己责任的理解是完全不同的，新生对医学的认识和医生使命的理解更加趋于理想化，实习生在理想与现实交集的医院感受着医患关系的种种问题，医院及带教医生作为他们走向临床的指路人，在医患关系、医德医风等很多问题上对其影响很大。应针对不同年级的学生展开不同教学模式。但职业的认同感，医学人文精神的培养应该是贯穿始终的。如何在临床实践中学会关爱患者，如何在处理医疗纠纷中学会依法行医和与人沟通，这些都是医学人文教育迫切要解决的。在实践中，最受学生欢迎的课程是卫生法规、医学心理学，学生认为需要用法律来保护自己合法行医，因此重视法律；医学心理学在实际工作中有助于与患者沟通和解决问题，因而受到欢迎；而医学哲学等很多课程学生都认为课堂上感动一阵，思考一下，到医学临床上根本用不上，从而不够重视。如何使人文医学执业技能等课程成为学生喜爱并终身受益的课程，使学生思考问题不再从功能性、功利性为出发点，是需要学校、医院、社会共同解决的问题。因此要针对不同阶段的学生的思想特点和实际情况进行人文医学执业技能教育，创建适合其教育发展规律的培养模式。杜治政教授在“首届全国人文医学教育暨医院服务论坛”上曾指出医疗实践中出现的“五轻五重”即重疾病，轻病人；重治疗，轻护理；重实证检验，轻病人体验；重器官的恢复，轻心理的调理；重技术处置，轻伦理社会思量。应结合这些社会问题在医学人文教育中进行人文医学执业技能教育。但医学人文教育和人文医学执业技能的培养都不是一蹴而就的，其具备持续性、序贯性、终身性的特点，不管是在学校、还是在医院及社会，人文精神的培养在社会风尚、医院管理、医德医风医技建设中都是一个系统和长期的工程。新医改方案按照党的十七大精神，提出了建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。要合理分配医药卫生资源，建立健全我国基层公共卫生服务和医疗保障体系，加强医疗机构改革，建立合理的大病去医院，小病去社区的医疗体系。根据新医改方案，国家将加强基层医疗卫生队伍建设。为乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室培养大批医疗卫生人员。采用多种优惠政策鼓励高校医学毕业生去中西部地区乡镇卫生院工作。依据社区卫生服务的要求，将培养大批居民健康的守门人——社区全科医生。根据医学教育的发展目标要求，结合基层卫生保健体系的需要，很多医学院校开始招收农村全科医师方向专业学生。该专业在整体上优化医学课程结构，以服务基层社区为导向，所学内容与社区卫生服务包括的内容紧密相连如以居民健康问题为主要目的的社区健康诊断、健康教育学等。因此，要结合新的医学教育目标要求，完善服务基层卫生保健的人文医学执业技能培养体系。确保人文知识的学习运用与医学、卫生保健的需要相结合。医学技术的发展，知识的更新，医学教育不可能在医学院校一次完成，需要终身教育体系的支撑，医学人文教育的最终目的就是要让医学实践者树立起“仁”的信念，树立“以患者为中心”的观念，时时体现医生内心对患者谦逊与关爱的情感。因此，人文医学执业技能的培养要以医学人文教育为载体，以人文精神为核心，结合医学人文教育的目的、内容、途径，建立理论与实践相结合的人文医学执业技能教育模块；加强人文医学执业技能培养的连续性和终身性，完善服务基层卫生保健的人文医学执业技能培育体系。培养医学实践者具有对生命深切关怀的人文精神，是医学人文教育的最终追求，也是人文医学执业技能培养的最终目的。