医学生外科见习带教思路

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1端正教师态度，以饱满的热情投到见习带教中去

见习带教是一项单调、枯燥的工作，相同的内容、相同的病例甚至相同的笑话要重复很多遍，且见习课没有具体的考核制度，老师的带教成绩难以得到量化的评估，部分老师对见习带教缺乏热情，甚至有厌倦情绪。老师上课时的精神面貌将直接影响到课堂上的学习气氛，只有当老师以最佳的精神面貌、最大的热情全身心投入到教学中时，才可能取得良好的效果。为此，教研室做了大量的工作：首先，专门针对八年制带教老师进行培训，使他们对见习课有足够的重视，并对见习带教内容预讲，逐一过关；其次，要求带教老师在见习带教期间必须脱产，以确保有足够的时间和精力进行教学工作；再次，对见习课示教病例严格把关，避免病例和示教内容流于形式；最后，建立了一套行之有效的教学评估体系和奖惩制度，除教学督导组抽查听课外，还要求学生对每节见习课的带教情况作出反馈，对带教老师的教学工作和相关工作进行科学的管理和监督。

2激发学生的学习兴趣，提高教学质量

“知之者不如好之者，好之者不如乐之者”。教育心理学家认为兴趣是人们力求认识、探究某种物或从事某种活动的心理倾向。培养浓厚的兴趣可以让学生在轻松自由的氛围中学习、求知，这样学生们才能有较大的收获【2】【。在带教过程中，我们采用了相应的措施：(1)以学生为教学的主体，充分发挥其主观能动性。在见习课开课前，我们召开八年制外科师生座谈会，以“假如我是老师”为主题让同学们畅所欲言，充分了解了八年制学生对外科见习课内容及授课方式的意见，如见习课上理论讲解时间过长，且大部分内容与理论课重复；深入病房、接触病人机会少，自己参与的操作机会少；有代表意义的、有趣的临床病例讲解机会少等。我们根据这些意见对外科学总论见习课的内容作出了相应的调整，要求学生课前预习，减少老师理论讲解的时间，增加学生接触病人及了解病房日常工作的机会；尽量准备充足的临床病例，保证2．3名学生一个病人，使同学获得更多实际动手操作的机会。(2)选用典型的、能充分吸引学生注意力的病例。在外科感染的见习中，我们选择了内分泌科两例糖尿病足并发感染的病例，两例患者均有广泛的前足溃烂、坏死，拇趾干性坏疽，足背皮肤缺损，肌腱及骨质外露，并伴有大量脓液集聚及恶臭。同学们在接近病人时就闻到了强烈的异味，打开伤口敷料后，不少同学不禁皱起眉头，甚至转过头去。另一例外伤性骨髓炎患者同样非常有视觉冲击力，右小腿胫前lOx12cm皮肤及软组织缺损，胫骨缺损8cm，虽然经过2次手术，但仍有软组织及骨质感染。这几例病人在带来视觉震撼的同时也引起了同学们强烈的兴趣，这么严重的溃烂、感染的发病机理是什么，下一步应该怎么治疗才能控制感染、修复组织缺损?结合以上病例，我们再来总结外科感染的治疗原则，给同学留下了非常深刻的印象。(3)警示病例的应用。警示病例是指应用于教学，并和外科基本知识和伦理有关的误诊、误治病例，应用得当不但可起到加深印象、辅助记忆的作用，更可增强医学生的责任意识，使他们体会到医生这个职业给我们带来的不仅仅是荣耀，更多的是责任【4】。在围手术期处理及外科感染的见习课中，我们应用了这样的警示病例：我院骨科于2003年5月收治一名右胫骨闭合性骨折患者，男性，36岁，既往体健，入院后急诊行右胫骨骨折开放复位髓内钉内固定术，手术顺利，术后5天自行要求出院。出院4天后因伤口有脓性渗出物再次入院，诊断为胫骨骨折术后感染，检测血糖发现该患者合并糖尿病，并由此引发医疗纠纷。患者接受再次手术取出其内植物、清创、灌洗，住院时间长达两个月，医院也承担赔偿责任，造成经济损失。通过这个病例，同学们不但对围手术期合并糖尿病的诊断及处理有了非常深刻的印象，更重要的是，他们还意识到，作为一个医生，要时刻保持高度的责任心，要像张孝骞校长所说的“行医如临深渊、如履薄冰”。

3注重培养学生的临床思维能力及临床技能

临床见习阶段的学习重点仍是对“三基”f基本理论、基础知识和基本技能)的理解和实施，八年制学生的基本理论、基础知识掌握较为牢固，但基本技能相对较为薄弱；同时其思维方式尚未完全适应临床思维模式，但正确的临床思维是一个合格医生的必备素质，因此在医学生走向临床的第一步就要重视其临床思维的培养【5】。在学习医学基础课及桥梁课时，学生的思维模式往往是跟着教材编写顺序走的，即由病因到病理生理变化，再到临床表现、阳性体征，但在临床工作中，我们首先接触到的是患者的临床表现及体征，并由此推断出其病理生理变化，最后再得出诊断。很多同学在最初进入临床时往往不能适应，为此，我们选取典型患者的病历，将其复印后让同学们分组讨论，由病程记录上描述的病情变化及检查、检验结果推测其病理生理过程。得出诊断，并尝试提出治疗方案。如在外科感染见习时，我们选取了一例腰椎椎间融合手术后感染患者的病历，该患者在术后经历了伤口感染、深部感染、败血症、感染性休克、急性肾功能衰竭、肺部感染、呼吸功能衰竭、严重病毒感染及由于菌群失调诱发的全身真菌感染等复杂过程。在病情的发展中，几乎包含了外科全身感染及并发症的所有典型临床表现。讨论病历时，我们让同学们根据疾病不同阶段的临床表现及检验结果推断其内环境的变化及病理生理过程。同学们讨论非常热烈，并感觉到通过这种方式不仅对外科全身感染、多器官功能衰竭、菌群失调的临床表现有了更加直观、深刻的印象，也仿佛身临其境，亲身经历患者的抢救现场，当最终看到患者脱离危险，并通过最后一次清创灌洗手术痊愈时，大家都松了一口气。而在见习围手术期处理时，我们采用了另外一种方法，首先让同学3人一组询问手术前的病人，了解他们所做的检查、手术前准备及签署的医疗文件，再到病历中去一项项对应落实，不清楚的地方由老师解释，最后在老师的引导下在教材中寻找相应的内容，如哪些属于心理准备，哪些属于生理准备，哪些属于特殊准备。这样同学们对教材中所描述的各种手术前准备不再感到抽象，因为每一项都有了具体的实施措施，同时，也在潜移默化中适应了临床工作的思维模式。在见习课结束时，我们进行了一个模拟场景测试，带领同学们到急诊科，选取一例单纯下肢骨折患者，假设于当晚进行急诊手术，让他们进行术前准备，大多数同学都制定出比较完整的术前准备方案，同学们自己感觉到很有收获，也很有成就感。由于当前医患关系的普遍紧张和病人维权意识的增强，见习阶段的学生获得的实际操作机会较少，这也是导致八年制学生基本操作技能只能算是差强人意的原因。如换药、拆线这一内容，见习生的操作往往受到住院病人的排斥，大多数同学只能在技能训练中心的模型上操作。为了给同学们争取更多的操作机会，我们到门诊换药室考察，发现换药、拆线病人量非常之大，患者往往需等待一小时以上。我们征求了患者的意见，大多数患者为避免等待同意在主治医生的指导下由见习生换药，这样就为八年制学生争取了大量的换药、甚至拆线实践操作机会。

4培养学生的交流沟通能力

临床医学是一门以人为研究和服务对象的学科，良好的交流沟通能力在临床工作中非常关键。八年制学生刚开始接触临床，对与患者的沟通有一种向往，但多少又有一些害怕，害怕与患者在一起的时候无话可说，我们分析这种情况的出现基于两点原因：一是不知道如何以一个医生的身份与患者交流；二是缺乏疾病相关的专业知识，害怕患者问问题。针对这种情况，我们选取了几个性格外向，愿意沟通的患者，开展“爱心病房”活动，即由教研室出资购买水果、牛奶等物品，让同学们分组，以看望病人的理由与患者交流，这样，同学们就在一种轻松的、朋友式的气氛中开始与患者的交流。通过这次“爱心病房”活动，很多同学都表示增强了与患者交流的信心。