心脏核医学教学革新思路

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1教学内容

1．1精简课程内容，突出重点，贴近临床

心脏核医学的内容很多，包括：心肌灌注显像、心肌代谢显像、急性心肌梗死显像、心脏神经受体显像、心血池显像等，传统教学法依次讲述。如果面面俱到，课时所限，而有些内容目前临床实际应用价值有限，已为其他影像学方法取代。再讲述过时的内容，容易造成核心内容不突出、重点内容不透彻，反而埋没了心脏核医学的真正价值。因此课堂教学中删除心血池显像时相分析等章节，仅强调心血池显像测定心功能的原理是时间放射性曲线，与门控心肌灌注显像、超声、CT、磁共振(MRI)等方法的容积假设原理不同。由于心肌灌注显像、心肌代谢显像对冠心病的诊断、危险度分层、治疗手段选择、疗效评估等有很大价值，I临床应用最多，因而作为讲授的重点，并结合ACC／AHA／ASNC(美国心脏病学会／美国心脏学会／美国核心脏病学会)相关指南，进行深入、详细的介绍，拓宽学生知识面，把临床问题和影像学诊断有机结合起来，提高学生实际应用能力。。

1．2介绍现代冠心病诊断处理新观点、核医学检查

技术新进展ACC／AHA／ASNC相关指南一再强调应该将核素心肌血流灌注显像作为冠脉造影的“把门人”，以减少不必要的造影，提高冠心病的临床诊断处理水平，并节约医疗费用¨』。对于症状稳定的冠心病患者，即使其有一处或多处超过70％的严重冠脉狭窄或严重心肌缺血，药物治疗加之冠状动脉介入治疗术并不比单纯的药物治疗使患者获得更好的预后改善J。针对我国心肌灌注显像和冠脉造影应用极不成比例的现状，当下将这些新观点传授给学生有着重要的社会意义。图像融合、优势互补是未来影像学发展的趋势，SPECT／CT和PET／CT新技术的发展为心脏核医学注入了新的活力。其一站式检查既能运用CTA显示冠状动脉的解剖结构，又能通过核素显像显示心肌灌注和代谢的功能状态，两者融合对冠心病患者的病情进行全面评估，更好地指导临床决策。通过对SPECT／CT和PET／CT在冠心病方面的应用进展进行介绍，并结合丰富的图片说明功能成像和解剖形态的融合价值，既让学生领略了新技术前沿，又激发其学习兴趣。

2教学手段

运用恰当的授课方式能够引发学生的学习兴趣、化解学习难点、加深学习印象、活跃课堂气氛，起到事半功倍的作用。为了达到最佳授课效果，精心设计各个环节，采取了多样化的教学手段。

2．1比较影像学教学法

比较影像学是当今兴起的一种新的影像诊断模式’m。进行比较影像学教学使相对独立的影像学信息相互联系起来，进一步扩大了教学内容，丰富了教学知识，使纵向传授向横向学习发展，有利于各种影像学知识的融会贯通，使学生更好地掌握不同影像学检查的适应证及价值优化选择，提高学生全面、综合、系统分析影像和解决实际问题的能力，同时节省了教学时间，有效地化解教学难点。但由于师资等条件所限，应用的广度和深度不够。笔者结合多年超声科、核医学科的实际工作经验，以及冬眠心肌综合影像学研究经历，为开展心脏比较影像学教学提供了有利条件。在讲解心肌灌注断层显像过程中，利用多媒体技术的交互性插入相对应的超声切面，提问切面名称及所示解剖结构，一方面巩固了超声知识，同时借助超声图像解剖结构清晰的特点，加深对核医学图像的理解。讲解心脏核医学在冠心病诊治中的应用，先从冠心病的定义及其引发的心肌灌注、代谢、运动和形态结构异常等病理生理改变等人手，指出不同影像学方法从不同侧面反映冠心病的病理生理改变。如心肌灌注显像重点反映心肌的微循环，冠状动脉造影及CTA主要反映冠状动脉及其较大分支的病理解剖改变，超声心动图则着重于心脏形态及运动的异常。进一步对各种影像学方法检查冠心病的适应证、应用价值进行评估，传达“核素心肌灌注扫描是冠状动脉造影的把门人”的理念并使之信服，引导学生今后在实际工作中针对患者不同情况与检查目的选择合理的检查方法，避免滥用特殊检查和介入技术，既更好地服务临床，也减轻患者的痛苦和经济负担，节约医疗资源。讲解心功能的测量时，先提问“EF(射血分数)是什么?超声心动图法对其如何测量”，引申出心血池法、门控心肌血流灌注法和超声心动图的测量原理和优缺点比较，强调心血池法测量的是时间放射性曲线，而非基于容积假设。通过对所学知识的归纳串联，使学生了解到目前临床心功能测定多采用简便无创的超声方法，但容积假设会造成一定的测量误差，如果进行科学研究，需更审慎恰当地选择心功能的检查方法。

2．2PBL教学法(problem—basedlearning)

PBL是目前流行的行之有效的医学教学方法，能够激发学生兴趣，增强学习主动性。虽然规范的PBL教学思路是教师课前提出问题，学生查找资料，分组讨论教师总结。但PBL教学模式最重要的内容就是创设最恰当的问题情境，在教材内容和学生求知心理之间制造“质疑”，把学生引入一种与问题有关的情境过程中，把学生需要解决的课题，有意识地、巧妙地寓于各种各样符合学生实际知识基础之中，在他们的心理上造成一种悬念，从而使学生的注意、记忆思维凝聚在一起，以达到智力活动的最佳状态。尽管没有课前预先提出问题，但借助PBL的核心理念，结合学生已有知识、实际生活和工作中可能遇到的问题，以及本次教学目标，设计了一系列问题，串联各学科知识，进行课堂提问，使学生积极参与主动学习。首先，开场设问心脏核医学与超声、CT、冠脉造影等其他影像学方法的区别、有哪些独特的价值，启发引导学生同时为比较影像学引入核心脏病学的教学中进行铺垫。其次，提问胸痛怀疑冠心病患者首选哪些检查，学生调动出所了解的x线、CT、MRI、冠脉造影、超声及核素扫描等知识各抒己见，踊跃作答。但并不急于给出答案，进一步提问“患者右冠状动脉完全阻塞能否诊断冠心病”，引导学生积极思考的同时，显示一张我校与复旦大学所在区域的交通简图，问“我校到复旦大学的主干道堵塞，应如何到达”，看似两者风马牛不相及，通过把整个冠状动脉供血系统比作交通网络，左冠状动脉主干、左前降支、左回旋支和右冠状动脉比作主干道，侧支循环比作弄堂小路，使大家理解了尽管有冠状动脉主干阻塞，若侧支循环代偿良好，原主干供血区没有心肌缺血，根据冠心病的确切定义也不能诊为冠心病；冠状动脉造影以前是诊断冠心病的“金标准”，但冠状动脉造影显示冠脉阻塞并不意味着心肌缺血；心肌灌注显像可以获得心肌缺血的证据，临床可疑冠心病患者应首选核素心肌灌注显像；再进一步介绍心肌灌注显像阳性或阴性患者应采取的不同治疗措施和检查方法。通过层层深入，学生全面了解了不同情况下疑诊冠心病应采取正确的检查手段，印象深刻。最后，提问心肌灌注显像和CTA的不同在哪里?CTA能否取代心肌灌注显像?阐述核素心肌灌注显像和冠脉CTA是当今临床诊断冠心病互相不可替代的两种无创性影像学诊断方法。还有核素心肌灌注显像短轴断层与超声短轴切面的异同、核素心肌灌注显像能否像超声一样显示心脏的运动等问题。通过提出问题并与比较影像学教学法相结合，将临床知识、核素扫描、CTA、冠脉造影等综合影像学知识在冠心病上的应用联系在一起，在课堂上进行有问、有答的开放式教学，起到举一反三、融会贯通的作用。

3多媒体教学法

心脏核医学的教学难点主要有：①心脏断层成像解剖部位的判读；②靶心图的形成和如何读懂靶心图；③门控心肌灌注显像的原理。多媒体技术为心脏核医学教学提供了便利条件，运用动画、流程图、视频影像等多媒体手段直观、生动，学生易于理解和掌握所学内容。针对教学难点，充分利用多媒体教学的优势，特别自主开发了系列动画，解决教学中的难点’”。心脏核医学教学动画多体现在功能代谢，而以解剖为基础的动画未见，自制以解剖为基础的心脏核医学教学动画，形象生动便于记忆。例如核医学教科书讲述心脏断层影像时，多采取心脏外部轮廓切面示意图加语言描述的方法，学生理解记忆困难。而今设计如同切面包一般，逐层演示心肌各方向断层的由来，运用闪烁、旋转等动画效果将核素心肌断层影像与心脏实际解剖图对应起来，还利用心脏短轴断层依次相套并以俄罗斯套娃类比理解靶心图的形成。利用动画同时相叠加说明门控显像既能满足时间分辨率，又能获得足够信息量。对不同药物心肌灌注显像方案采用流程图，简洁明了。用丰富的图片及视频介绍新进展，显示功能成像和解剖融合。在心脏核医学的课堂教学中，围绕着聚焦重点、解决难点的教学思想，将比较影像学教学法、问题教学法和多媒体教学法三者有机结合、相互渗透，使学生深入思考，提高了学习兴趣及参与度，加深了对重点、难点知识的理解和记忆，融会贯通影像学知识。通过对传统心脏核医学教学内容适当增减，使之更贴合临床应用实际，避免课堂内容与临床应用脱节，使学生充分认识心脏核医学的价值，避免滥用错用特殊检查手段及介人技术；新进展的进一步介绍拓宽学生知识面，为今后走向临床打下坚实基础。