中医考生答题分析与医学教育反思

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1资料与方法

1．1一般资料

某年万州考点考生成绩数据库。中医类实际有1054名考生参考，其中228名考生成绩不合格（＜60分），不合格率为21．6％。成绩不合格考生类别结构为：有规定学历中医执业医师（代码为140，以下均用代码［1］）10人，占4．4％；有规定学历中医执业助理医师（240）64人，占28．1％；中西医结合执业医师（150）1人，占0．4％；中西医结合执业助理医师（250）124人，占54．4％；师承和确有专长中医执业医师（340）7人，占3．1％；师承和确有专长中医执业助理医师（440）22人，占9．6％。

1．2方法

一是从考生的学历层次结构、毕业院校和工作单位等方面，分析成绩不合格考生的分布情况，比较不同来源考生所掌握的实践技能差异；二是对实践技能考试的3类14个项目答题情况进行统计，分析考生所掌握的实践技能存在的突出问题，为医学教育提供有益借鉴。

1．3统计学处理

在ACCESS数据库中按统计要求进行分类筛选，需统计数据采用SPSS16．0软件包处理，进行相关分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1考生的工作单位、学历层次、毕业学校不同，成绩不合格率有显著性差异。来自乡村和个体诊所的考生不合格率较高，其中个体诊所的考生不合格率最高，达27．4％（见表1）；学历层次较低的考生不合格率较高，其中无规定学历的考生（340和440）不合格率最高，为37％；跟师学徒、中专学校与高校的毕业生合格率有显著性差异，其中跟师学徒者不合格率最高，达35．8％。

2．2成绩不合格考生实践技能水平较差。从228名成绩不合格考生的各项成绩来看，考生实践技能水平较差，问题比较突出。答题最突出的问题是归纳主诉、辨病辨证依据、基本技能操作、体格检查、临床答辩和病史采集等问题。140和240两类考生，50％以上的病史采集，归纳主诉不合格；150和250两类考生，60％以上的西医诊断依据、归纳主诉、病史采集均不合格；340和440两类考生，70％左右的归纳主诉、体格检查、临床答辩不合格。详见表4、5。表5成绩不合格考生各站分布比例（％）考站140和240150和250340和440第一站20．330．617．2第二站47．352．455．2第三站63．576．675．9计算方法为：某类某站成绩不合格人数÷该类考生不合格总人数×100％。某站成绩不合格指该生该站总成绩不及评分标准的60％。

3讨论

3．1存在的问题

（1）基础知识薄弱，基本技能较差。在写病历时，归纳主诉的能力普遍较差，不合格率占50％以上，所归纳的主诉要点不全、重点不突出、不能导出第一诊断，更有甚者原样照抄病历资料上的症状和体征。考生缺乏对疾病的整体认识，辨病辨证的能力差，不合格率达40％以上；在临床答辩时，有60％左右的考生不能正确回答关于一些常见病证的问题；有近60％的考生病史采集的能力较差，不能围绕主诉通过问诊收集病情资料。考生对中医、西医的常规诊疗技能未完全掌握，这体现在30％以上的考生基本技能操作不合格。常见的问题是舌诊、脉诊、针刺、灸法、推拿手法等中医技能不能正确操作，有的考生甚至不知道脉诊的三关，不会用毫针。有50％的考生体格检查不合格，未掌握听诊、叩诊、触诊、无菌术等西医基本技能，考试时反映出部分考生不会叩诊等操作，更有甚者不知道判断生命体征的方法。本考点出现的问题，反映出许多共性问题，在全国各地考点或多或少都存在。

（2）缺少再学习的环境，继续教育和规范化培训力度不够。由于大部份考生在基层医疗卫生单位工作，有的还是个体诊所，所以考生继续学习的机会较少，缺乏相互间的交流学习，更缺乏像条件好的医院那样的规范化分级管理和查房制度，这极不利于诊疗技术的巩固和提高。正如有的考生所言，“平时根本没这样做”、“原来会操作，现在已经忘了”。这说明，部分考生平时工作时没有规范化诊疗，给患者看病时，只是头痛医头，脚痛医脚，时间久了，就疏于对疾病的系统诊疗，所以就有50％以上考生体格检查不合格，有近60％考生病史采集不合格。表1就显示了来自条件越差的医疗单位，不合格率越高，如来自个体诊所的考生，不合格率达27．4％。造成上述问题的原因，除了考生自身原因以外，还存在着继续医学教育的力度不够，对其管理不严等问题。因为在这些基层医疗卫生单位，除自学外，学习的机会少，约束力差，特别是跟师学徒者，更需要进行系统学习。

3．2几点建议

（1）校院合作把好医学教育质量关，扎实医学生的基本功。考生的实践技能水平较差，除了考生遗忘等因素外，更多的原因是在学校学习没有学到规范而扎实的实践技能，在医院实习、工作时规范化培训不到位。考生的成绩与在校期间的专业成绩呈现出正相关［7－8］，所以医学院校一方面要重视“三基”并强调理论与实践的密切结合、重视医学知识的综合应用、重视临床实践能力，另一方面又要避免陷入“应试教育”［9］。医学院校应按照临床医学工作的基本能力要求，纳入医师准入标准，加大教学改革力度，细化实践技能项目，规范操作技术，强化技能考核。如莫春梅等结合执业医师改革探索《中医内科学》改革，聂景蓉等［11］探索《诊断学》改革，以及文献［11－13］探索《针灸学》改革等值得借鉴。医院在学生实习阶段，应结合临床进一步规范和强化学生的实践能力，注意培养学生的整体观念和辩证论治的能力，强化全面系统规范诊疗的意识，尽量避免以点代面，减少漏诊误诊。同时，对刚参加工作的医学毕业生应实施规范化培训。

（2）卫生行政部门要健全继续医学教育机制，促进基层医生诊疗水平的提高。要健全继续医学教育机制，加强对农村社区医生的继续教育力度，为基层医疗工作者创造学习提高的机会，如举办培训班和学术交流会等。对跟师学徒者，有必要专门为他们举办学习班，加强“三基”培训，并鼓励其参加学历达标学习，使他们在继承专长的同时，也能规范处理常见病证。同时，有关部门也要加大对基层医疗机构的监督管理力度，对医务工作者定期进行技术考核或考评，对不符合要求的进行停业整顿，以促进医务人员技术水平的提高。

（3）考生要重视医师资格考试，认真复习全面提高技能水平。医师资格考试的主要目的是检测考生的真实水平，促进医师诊疗技术的提高。考试的要求是入门水平、基本要求，但要全面考核。考生要将考试和学习有机地结合起来，要明白学习才是目的，考试只是检测学习效果的一种手段。在复习时，要全面系统，查漏补缺，将自己的知识进行系统化，进一步规范各项诊疗技能，努力提高防病治病的能力。当然，考生也要对考试的内容、方式有所了解，这样才能有的放矢，有针对性地学习提高，并减少失误。考生也可以参加相应的培训班，在有经验的老师系统讲解下进行学习。相信考生通过努力，定能顺利通过考试，早日担负起“健康所系，性命相托"”的重任。

作者：苏绪林陈琼单位：重庆三峡医药高等专科学校教务处