脑脓肿药物治疗论文
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【摘要】目的探讨脑脓肿治疗方案。方法回顾性分析脑脓肿患者的临床资料。结论对于脑脓肿的治疗，应根据病情选择方案。
【关键词】脑脓肿药物治疗
脑脓肿是指各种病原菌侵入颅内引起感染，并形成脓腔，是颅内一种严重的破坏性疾患。脑脓肿由于其有不同性质的感染、又生长于不同部位，故临床上表现复杂，病人可能是婴幼儿或老年，有时有危重的基础疾病，有时又有复杂的感染状态，因此，对脑脓肿的判断，采用什么方式治疗，以何种药物干扰菌群等，许多问题值得探讨。
一、临床表现
脑脓肿的症状和体征差别很大，与原发病的病情、脑脓肿的病期、脑脓肿的部位、数目、病菌的毒力，宿主的免疫状态均有关。
1.原发病的变化
脑脓肿都是在常见原发病的基础上产生的，故在耳咽鼻喉、头面部、心、肺及其他部位的感染，或脓肿后出现脑膜刺激症状，就应提高警惕，特别应该引起重视的如原来流脓的中耳炎突然停止流脓，应注意发生有脓入颅内的可能性。
2.急性脑膜脑炎症状
任何脑脓肿都是从脑膜脑炎开始，最早可表现为头痛伴发高热，甚至寒战等全身不适和颈部活动受限。突出的头痛可占70％～95％，常为病侧更痛，局部叩诊时有定位价值，更多的是全头痛，药物难以控制。半数患者可伴颅内压增高，表现尚有恶心、呕吐。常有嗜睡和卧床不起。
3.脑脓肿的局灶征
在脑脓肿取代脑膜脑炎的过程中，体温下降，精神好转，不数日，因脓肿的扩大，又再次卧床不起。一方面头痛加重、视乳头水肿、烦躁或反应迟钝；另一方面局灶性神经体征突出，50％～80％出现偏瘫、语言障碍、视野缺损、锥体束征或共济失调的小脑病变特征。依脓肿所在部位突出相应额、顶、枕、颞的局灶征，少部分病人出现癫痫，极少数脑干脓肿可表现在本侧颅神经麻痹、对侧锥体束征。发生率依次为脑桥、中脑、延脑(Suzer等，2005)。近年增多的不典型“瘤型”脑脓肿可达14％(刘等，2004)，过去起伏两周的病期，可延缓至数月，大部分被误诊为胶质瘤，值得注意。
4.脑脓肿的危象
(1)脑疝综合征：脑疝是脑脓肿危险阶段的临界信号，都是脑脓肿增大到一定体积时脑组织横形或纵形移位，脑干受压使患者突然昏迷或突然呼吸停止而致命。关键是及早处理脑脓肿，识别先兆症状和体征，避免使颅内压增高的动作，避免不适当的操作，特别要严密和善于观察意识状态。必要时应积极锥颅穿刺脓肿或脑室，迅速减压。.
(2)脑脓肿破裂：脑脓肿的脑室面脓肿壁常较薄，在不适当的穿刺、或穿透对侧脓壁，或自发性破裂，破入脑室或破入蛛网膜下腔，出现反应时，立即头痛、高热、昏迷、角弓反张等急性室管膜炎或脑膜炎，应及时脑室外引流，积极抢救，以求逆转症状。
二、处理原则
1.单纯药物治疗
理想的治疗是化脓性脑膜脑炎阶段消炎，防止脑脓肿的形成。最早是1971年有报道单纯药物治疗成功。1980年加州大学(UCSF)的研究，找出成功的因素是：①用药早；②脓肿小；③药效好；④CT观察好。该组8例的病程平均4.7周。成功的6例直径平均1.7cm(0.8～2.5cm)，失败的则为4.2cm(2～6cm)(P＜0.001)，故主张单纯药物治疗要<3cm。该组细菌以金葡、链球菌和变形杆菌为主，大剂量(青、氯、新青)三联治疗[青霉素1000万U，iv/d，小儿30万U/(kg.d)；氯霉量3～4g，iv/d，小儿50～100mg/(kg.d)，半合成新青I，新青Ⅲ>12g，iv/d4～8周，对耐青者]，效果好。CT观察1个月内缩小，异常强化3个半月内消退，25个月未见复发。他们归纳指征：①高危患者；②多发脑脓肿，特别是脓肿间距大者；③位于深部或重要功能区；④合并室管膜炎或脑膜炎者；⑤合并脑积水需要CSF分流者。方法和原则同上述4条成功的因素(Rosenblum等1980)。
2.穿刺吸脓治疗
鉴于上述单纯药物治疗的脑脓肿直径都<2.5cm，导致推荐>3cm的脑脓肿就需要穿刺引流。理论是根据当时哈佛大学Black等(1973)的研究，发现穿透BBB和脓壁的抗生素，尽管其最小抑菌浓度已经超过，但细菌仍能存活.此系抗生素在脓腔内酸性环境下失效。故主张用药的同时，所有脓液应予吸除，特别在当今立体定向技术下，既符合微创原则(Kala，1993)，又可直接减压。另外，还可以诊断(包括取材培养)，且能治疗(包括吸脓、冲洗、注药或置管引流)。近年报道经1～2次穿吸，治愈率达80％～90％(李等，2005；胡等，2006)。也有人认为几乎所有脑脓肿均可穿刺引流和有效的抗生素治疗(姜等，2004)。钻颅的简化法-床旁锥颅，解除脑疝最快，更受欢迎。
3.抗生素的联用
脓肿的微生物性质是脑脓肿治疗的基础，脓液外排和有效抗生素的应用是取得疗效的关键，由于近年来大量广谱抗生素的问世，对脑脓肿的治疗确实卓有成效，病死率大为降低。同时正因为脑脓肿的混合感染居多，目前采用的三联、四联用药，疗效尤其突出。
早年的[青、氯、新青]，对革兰阴性、革兰阳性、需氧、厌氧菌十分敏感，从心、肺来的转移性脑脓肿疗效肯定。对耳、鼻、牙源性脑脓肿同样有效。现在常用的(青、甲、头孢)，由于甲硝唑对拟杆菌是专性药，对细菌的穿透力强，不易耐药，价廉，毒副作用少，对强调厌氧菌脑脓肿的今天，此三联用药已成为首选，加上三代头孢对需氧菌混合感染也是高效。上两组中偶有耐甲氧西林的金葡(MRSA)，可将青霉素换上万古霉素，这是抗革兰阳性球菌中最强者，对外伤术后的脑脓肿高效。用(万古、甲、头孢)治疗儿童脑脓肿也有高效。伏利康唑治霉菌性脑脓肿，磺胺(TMP/SMZ)治诺卡菌脑脓肿，都是专性药。(头孢三嗪及丁胺卡那)治枸橼酸菌新生儿脑脓肿也具有特效，已见前述。亚胺培南(泰能)对高龄、幼儿、免疫力低下者，对绝大多数厌氧、需氧、革兰阴性、革兰阳性菌和多重耐药菌均具强力杀菌，是目前最广谱的抗生素，可用于危重患者。脑脓肿破裂或伴有明显脑膜炎时，鞘内注药也是一种方法，其剂量是丁胺卡那lOmg/次，庆大霉素2万U/次，头孢三嗪(罗氏芬)25～50mg/次，万古霉素20mg/次，半合成青霉素苯唑西林lOmg/次，氯唑西林lOmg/次，小儿减半，生理盐水稀释。超级秘书网
三、小结
脑脓肿在CT、MRl启用后，诊断已比较容易，鉴于高效广谱抗生素的发展，又可以在立体定向下排除脓液，病死率已大幅降低。由于流行病学的变化，一些特殊类型的脑脓肿已引起人们的注意，一些新的诊断技术和处理上的经验在不断地积累和补充。对于多种原发病和原发灶的处理仍是关键问题，应及早重视。对厌氧菌的培养应推广采用。一旦脑脓肿进入重危状态，应抢先在脑干进入不可逆损害前急症处理。为提高治愈率和改善生存质量而继续努力。
参考文献
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