澳大利亚循证医学探析

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1.循证医学已广泛应用于医疗卫生各个方面,产生了诸如循证医疗(Evidence-basedHealthCare)、循证诊断(Evidence-baseddiagnosis)、循证决策(Evidence-baseddecision-making)、循证医疗卫生服务购买(Evidence-basedpurchashing)等,应用于临床各科则有循证外科(Evidence-basedsurgery)、循证内科(Evidence-basedinternal)、循证妇产科(Evi-dence-basedgynecology&obstetrics)、循证儿科(Evidence-basedpediatrics)、循证护理(Evidence-basednursing)等等。总之,一切医疗卫生领域包括临床医疗、护理、预防、卫生经济、卫生决策、医疗质量促进、医学教育等无不以研究所取得的科学证据为基础。如笔者参与的感染病科查房对1例肾移植术后感染丙型肝炎的治疗问题的讨论就亲身体验了循证医学在临床的实践过程,感受到循证医学在澳大利亚的临床应用。临床实践中所碰到的有关疾病病因、预后、诊断、治疗、预防和药物安全性、经济评估等疑难或信息需求,转变成可回答的问题,有效地搜寻(检索),结合科学依据,严格评价所获证据的真实性和可应用性,将评价的结果应用于临床实践,并验证其应用的结果。这就是循证医学实践过程的一项简单的概略。

2•循证医学教育:作为临床医学的基础学科之一,循证医学已纳入医学生的必修课程,此外,全科医生(开业医生)及临床各科医生必须接受循证医学的继续教育,通过挖掘其基本理论和方法,使循证医学在日常医疗实践中得以应用,如查房、会诊、病例讨论、学术活动、科学研究等过程实施循证实践,从而有力促进了临床医疗质量和水平。据笔者接触和了解、很多医生掌握了网上文献检索、数据库查询、文献评价的方法。如果医生们在临床实践中碰到不能解释的问题,需要寻求研究证据和答案,也可求助于“临床疗效中心”(CenteforClinicalEf-fectiveness),中心根据医生需求可提供诸如文献检索、文献评价、系统评价及研究课题、项目咨询等方面的服务,如该中心曾为政府部门“水质量与处理研究”项目提供技术咨询。由于中心由州政府部门和所在大学医学中心提供经费,向全州医生提供服务,均是免费的,用户只需通过电子邮件(或信件)发往该中心,可在一定时间内得到所需服务。

3•循证医学信息资源:目前,全世界有3万种生物医学期刊每年发表约200万篇文章,其中仅1%文章科学性正确无误,医学干预文章仅15%~20%得到肯定的科学证据支持(引自BMJ编辑Smith,1991)。繁忙的临床医生如何从浩翰的医学信息海洋中获得所需证据,这就是循证医学所要解决的主要问题之一。至今,有关防治研究效果的大型数据库有Cochrane图书馆,为一年4期的电子光盘杂志,如1999年第3期录有228篇系统、253篇系统评价的指南(Portocol),13万篇对照试验注册目录等信息;“BestEvidence”是类似的另一本电子光盘杂志,它收集其他杂志已发表的临床试验;此外,以下期刊杂志也提供循证医学的重要信息,包括:Evi-dence-Basedmedicine、ACPJournalClub、ClinicalBMJ、JAMA、Lancet、AnnlnternMed、OnlineJCurrClinTrials等,以上电子杂志和期刊在澳州各大医院和医学中心图书馆已广泛使用,如安在因特网上进行文献检索,MEDLINE和EMBASE为循证医学的重要信息资源。根据循证医学证据编制的指南也成为循证实践的信息来源。如澳州普通在临床使用的“最佳实践临床治疗指南”(BestPracticeClinicalManagementGuidelines)和“临床实践指南”(ClinicalPracticeGuidelines)。

4•澳大利亚Cochrane中心:居于对医疗卫生资源的有限性和医疗干预效果需用随机对照试验评价的认识,在英国著名流行病学家ArchieCochrane的倡导下,以他的名字命名的国际Cochrane协作网于1992年在英国注册成立,开展对医疗卫生干预措施的系统评价并将结果予以传播。由于对该组织工作重要性的认识,欧洲和北美纷纷相继成立了协作网之下的Cochrane中心,澳州政府的“国家医疗卫生研究委员会”于1995年初出资在阿德莱得大学和南澳弗林德大学共同成立了澳大利亚Cochrane中心,次年该中心又得到新西兰卫生部的资助。中心致力于制作、更新和传播医疗干预措施的系统评价,通过应用而促进临床实践。通过参与国际Cochrane协作网的工作,将政府机构、医疗卫生工作者和用户(病人)联系起来,训练系统评价者和系统评价的使用者,促进有效干预措施检索、评价和推广应用,并开展系统方法学研究,澳大利亚Cochrane中心在循证医学领域已开始显示其重要地位,在卫生行政决策、新药开发、促进临床实践、改进医疗质量、医学教育等方面正发挥越来越大的作用。目前,国家医疗卫生研究委员会正在制定实施要求所有临床试验都先在Cochrane中心注册,以推动循证医学在澳大利亚的进一步发展。

中心的研究集中在以下几方面:(1)临床决策和决策支持系统;(2)循证医学对临床实践影响的评估;(3)社区为基础的生活方式干预;(4)创新的循证健康促进;(5)医疗卫生决策中用户的权利;(6)医疗干预的费用效益和经济模式分析。新近成立的Monash公共卫生与卫生服务研究所更将循证医学推向宽广的领域,从临床医疗扩大到社区三级医疗网,从疾病治疗扩大到预防和健康促进,从传统医学扩大到补充医学(ComplementaryMedicine),通过医疗、预防干预的费用和效益系统研究使卫生行政决策更加科学化、系统化。

上述几方面的调研和印象表明,循证医学在澳大利亚的成功推广,对于卫生决策、临床医学、预防医学、医学科研和教育等领域正在发挥着重要作用。相比之下,循证医学在中国才刚刚起步,以1999年3月在国际Cochrane协作网正式注册,在华西医科大学成立中国Cochrane中心作为标志,正在迅速地引入、推广循证医学,中国的卫生行政部门对这一新兴领域十分重视,中国中心成立短时间内即获得了国际、国内资助经费近600万人民币,并取得了令人瞩目的成绩,中心已经并将继续为中国的临床医师、信息专家、卫生政策制定者和本国医学杂志的编辑提供循证医学培训项目,其中包括如何寻求及应用证据,如何严格评价证据。尽管如此,与澳大利亚相比我们的差距仍然较大,首先在循证医学的普及和应用上有较长的路要走,必须尽快将循证医学纳入继续教育和医学基础教育,这就需要培训大量的循证医学师资人员;其次我们的临床试验多不规范、缺乏严格的试验设计,发表的大量结果无法被国外承认,更达不到与国际接轨的水平,因此需要加强与国际的合作与交流;第三,流行病学家和临床研究者应向卫生决策提供更多的研究证据,以使卫生决策更加科学化、合理化;第四,中医药是中国的伟大宝藏,补充医学在民间和临床上的普遍应用使发达国家也逐渐开始重视和承认。因此,中医药现代化除重视基础研究以外,更应当引入循证医学,进行高质量的国际认可的临床试验。为中医药走向世界提供坚实的科学证据。此外,应对现有的好的临床试验进行收集、整理、评价并建立相应的数据库,以促进交流和应用;第五,充分利用国外现有循证医学资源对促进国内循证医学发展十分重要。随着计算机普及和网络建设,这一目标是容易实现的。笔者近日获悉,美国国立卫生研究院(NIH)已将Cochrane图书馆向其所有雇员和研究人员开放使用。此外,他们正通过美国国家医学图书馆(NLM)将Cochrane系统评价进行标引供MEDLINEM网上使用,也将历届Cochrane年会论文摘要进行标引供“健康之星”(Healthstar)数据库查询使用。

总之,循证医学,这一诞生于二十世纪八十年代的新兴学科,正在以其强劲的科学理念影响着一个国家的卫生决策、临床实践、医学科研和医学教育,并将茁状成长。