高压氧医学发展探析

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对象与方法

1.对象:北京地区50家建有高压氧舱的医院。

2.方法:调查采用现场调查为主，信函调查、电话调查为辅的方法。自拟《北京地区高压氧医学发展的现状调查表》，由我科的医生经过培训后进行调查，填写调查表。

3.统计学处理:调查结果用和相对数表示，运用51班邑软件进行描述性统计分析、方差分析、非参数检验和S户犯n刀日n等级相关分析等，以尸<0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.受调查率:共调查50家医院，其中有48家医院接受调查，2家医院拒绝接受调查，受调查率达%%。另外有6家医院已经停舱，不再治疗患者。得到资料的医院共42家，其中21家为现场调查，13家为信函问卷调查，8家为电话问卷调查。

2.医院的级别及分布:建有高压氧舱的医院中三级甲等医院10家，三级乙等医院7家，三级医院共17家，占总数的40.5%;二级甲等医院24家，二级乙等医院l家，二级医院共25家，占总数的59.5%。

3.科室人员的组成:北京地区共有2肠名高压氧从业人员，平均每家医院(4.9士5.4)名。其中医生85名，平均每家医院(2.0土2.3)名;护士94名，平均每家医院(2.2土2.8)名;专职技术人员27名。在所有的医院当中，5家医院没有专职医生，由神经内科或门诊医生兼顾;16家医院仅有1名医生。医生学历以本科学历居多，共58人，占总数的68.2%;博士2人，硕士17人，本科学历以上共19人，占总数的22.4%;本科学历以下共8人，占总数的9.4%。不同医院等级之间各学位人数比较有统训学意义(尸=0.仪为)，医院等级与学位人数间呈正相关关系(speanl皿1相关系数为0.424，尸二0.(X旧)。医生的职称构成:主任、副主任医师33人，主治医师33人，医师19人。

4.科室主任(或负责人)的专业:由内科转行来的共22人占总数的52.4%;由神经内科转行来的共11人占总数的26.2%;由急诊科转行来的共7人占总数的16.7%。

5.科室的独立性:科室独立的共25个，占总数的59.5%;附属于其他科室的共17个，占总数的40.5%，其中神经内科ro个，急诊科2个，其他科室5个。

6.建立科室的时间:70年代建舱的有2家，占总数的4.8%;80年代建舱的有1家，占总数的2.4%;90年代建舱的有30家，占总数的71.4%;2仪刃年以后建舱的有9家，占总数的21.4%。

7.科室配置的床位数量:仅有2家设立了高压氧专科病房，且病房床位在30张以上，占总数的4.8%。

8.氧舱设备:北京地区共有中型空气加压舱，20台，大型空气加压舱12台，大、中型氧舱占总数的76.2%;小型空气加压舱，9台，占总数的21.4%，个别为纯氧加压舱。

9.治疗患者情况:各家医院日平均治疗患者人次的情况如下:0一5人次3家，占总数的7.1%;5一ro人次8家，占总数的19%;10一20人次22家，占总数的52.4%;20~30人次3家，占总数的7.1%;30一40人次3家，占总数的7.1%;40一50人次l家，占总数的2.4%;50人次以上2家，占总数的4.8%。ro家医院认为患者来源缺乏，占总数的23.8%;27家医院认为患者来源较充足或一般，占总数的麟.3%;认为充足或爆满的仅5家医院，占总数的11.9%。不同等级医院之间日平均治疗患者人次比较无统计学意义(P>0.05)。

10.患者分布:进行高压氧治疗的住院患者超过患者总数一半以上的共有23家医院，占54.8%。“每周”平均门急诊量:0一5人次23家，占总数的54.8%;5一10人次11家，占总数的26.2%;10一20人次5家，占总数的11.9%;20一30人次3家，占总数的7.1%;30人次以上0家。不同等级医院之间周平均门急诊量比较无统计学意义(p>0.05)。

11.治疗范围:多数医院的高压氧都治疗:一氧化碳中毒及其后遗症、颅脑损伤、突发性耳聋、脑血管病、缺氧性脑病等疾病。部分医院还根据自身医院特点的不同有所侧重。

12.开舱治疗时间:工作日全天治疗的有38家医院，占总数的卯.5%;仅工作日上午治疗的4家，占总数的9.5%。其中周末、节假日也治疗的24家，占总数的57.1%;24小时急诊随时治疗的40家，占总数的95.2%。

13.危重患者的治疗:危重患者进舱行高压氧治疗有知情同意签字的共33家，占总数的78.6%。危重患者治疗有陪舱人员的共35家，占总数的83.3%;行高压氧治疗时舱内可以完成输液、抢救等操作的共27家，占总数的麟.3%。

14.气管切开患者的治疗:34家医院都可以治疗气管切开或气管插管的患者，占总数的81%。其中约印%的医院采用头罩吸氧，约25%的医院采用自制的弯管。

15.操舱与设备维护:在所有的医院当中，23家医院为本院的器材科(或器械科，或设备科)的技术人员兼顾，无专职技师，占总数的54.8%;19家医院有高压氧科专职技术人员，占总数的45.2%，他们既负责操舱，又负责氧舱设备的日常维护。在这19家医院当中，2家医院拥有3名技术人员;4家医院拥有2名技术人员;13家医院拥有l名技术人员。

16.治疗方案:在受调查的42家医院中，共有26套不同的常规治疗方案。使用最多的方案为:“加压时间20而n，吸氧印而n，中间休息10而n，减压30而n’’，共有9家医院使用，占总数的21.4%。其余方案的加压时间多数是ro~30~，减压时间15~35而n，吸氧时间60min，中间休息l一2次，每次5~10Inino

17.科研方向:正在进行科研课题的医院有6家，占总数的14.3%;与其他科室合作进行临床治疗病例观察的医院有”家，占总数的26.2%。

18.工作人员的奖金收人:28家医院认为自己的奖金收人在医院中处于较低水平，占总数的66.7%;13家医院认为自己的奖金收人在医院中处于中等水平，占总数的31%;l家医院未说明;没有医院认为自己的奖金收人在医院中处于较好水平。

讨论

1.医院的分布:由于地处北方地区，急性一氧化碳中毒仍然是冬春季节的多发病和常见病，而高压氧在治疗急性一氧化碳中毒方面占据着不可替代的地位，因此，北京市高压氧已经比较普及，目前各区县至少有一家医院建有高压氧舱，较多的是海淀区共8家，居民可以就近接受高压氧治疗。北京医科大学附属的几家三级医院大多没有高压氧，首都医科大学附属的几家医院以及部队医院多设立高压氧科，且规模相对较大。

2.科室人员的素质:高压氧科既是个年轻学科，又是个边缘交叉学科，与其他临床科室主任最大的不同在于，高压氧科主任多由其他学科转行而来，仅有个别医院的高压氧科主任自医学院毕业起就一直从事高压氧科工作。其中由大内科和神经内科转行来的占总数的四分之三以上。这些主任的加人一方面丰富了高压氧的内容，另一方面也可能会出现“高压氧谁都可以干”的假象。北京地区共有2(X)余名高压氧从业人员，远远少于其他临床科室。在所有的医院当中，少于2名医生的医院共21家，占总数的50%。医生学历普遍较低，以本科学历居多，甚至还有本科学历以下的医生。博士、硕士学历主要集中在少数几个三级甲等医院，这应该与医院的大环境有关。另外高压氧医学目前还不是独立的二级学科，北京地区高压氧专业的硕士研究生导师屈指可数，博士研究生导师更是一个没有，这也从客观上导致了高学历人员不多。大多数医院的科室人员组成如下:医生1一2人;工程师或技师0一l人;护士l一2人。

3.科室的成立:在受调查的高压氧科中，90%以上是oo年代以后建舱的。数字表明，我国高压氧医学的发展起步较晚，但发展速度十分迅速。特别是90年代是我国高压氧飞速发展的年代，是逐渐成熟的时期。高压氧科以独立成科的居多，这样对学科的发展有益。可以根据医院的特点，医生的特点去发展，使之成为特色的科室，治疗病种、范围可以更广泛，更主动，更灵活。附属于其他科室的大都属于该科室对于高压氧认识比较充分，该结果显示了高压氧科与临床各科的关系，但与神经内科、急诊科联系更紧密。在受调查的单位中，仅有海军总医院和朝阳医院2家设立了高压氧专科病房，且病房床位在30张以上。朝阳医院高压氧科，是北京市重点扶持学科;海军总医院高压氧科，被总后勤部批准为全军高压氧治疗中心。以上两个科室在各自的医院中从规模、经济收人、科研、人才建设、技术设备等方面都成为医院的支柱科室。但在一些三级医院，由于没有病房，病人较少，只能等待其他科室会诊的病人，没有主动权，医生业务水平提高不大，社会效益和经济效益不显著，无法进行独立的临床科研，发展很困难。因此，有条件的医院要建立高压氧专科病房。

4.氧舱设备与维护:各家医院的氧舱设备类型以大、中型空气加压舱为多，附属设备复杂，安全隐患大，技术要求高。与此相矛盾的是，北京地区共有2(X)余名高压氧从业人员，这远远少于其他临床科室，而专职技术人员更是十分短缺。多数医院没有高压氧科专职技术人员，由本院的器材科技术人员兼顾，因此，这些医院的操舱人员多是护士或医生，基本无法处理各种设备故障，一旦出现问题会比较麻烦。故障严重时还可能引起医患纠纷，影响正常工作。

5.患者来源:多数医院日平均治疗患者人次在ro余人以下。这一方面与氧舱设备类型有关，另一方面也与患者来源缺乏有关。不同等级医院之间日平均治疗患者人次和周平均门急诊量差别不大。患者来源缺乏的原因主要有:其他科室的医生不了解高压氧;患者不了解高压氧;医院大环境不理想，相当一部分科室“吃不饱”;一些患者病情较重，虽然适合高压氧治疗，但因条件限制，无法安排。其他原因还包括:高压氧治疗收费太低，人不敷出;季节因素;医保报销限制;涉及其他科室经济利益;医院成本核算体制等。进行高压氧治疗的患者来源所占比例:大中型医院病情较重的住院患者较多，小型医院病情较轻的门诊患者较多。由于多家医院高压氧科没有专门的普通和专家门诊，患者无法挂高压氧号看门诊;而且高压氧ro次为一个疗程，一般要一个或两个疗程治疗完后再挂号看门诊;再有高压氧科的就诊患者一般以院内会诊形式就诊的居多。因此，门急诊量较其他临床科室明显少，只能用“每周”平均门急诊量来统计。

6.治疗范围:除了一氧化碳中毒及其后遗症、颅脑损伤、突发性耳聋、脑血管病、缺氧性脑病等疾病外，部分医院还根据自身医院特点的不同，治疗糖尿病足、其他有害物质中毒、烧伤、创伤、植皮手术后、股骨头坏死、结核性脑膜炎、自闭症、抑郁症、失眠症等疾病。由于地理位置、设备类型的关系，提到减压病治疗的仅有海军总医院一家。

7.开舱治疗时间:考虑到高压氧治疗疗程的连续性，多数医院周末、节假日也能保证治疗时间。由于部分医院高压氧科人员较少，因此无法完成周末、节假日的加班。上述数字显示了绝大多数医院保证了急诊随时开舱，确立了高压氧在急救医学中的地位与重要作用。

8.危重患者的治疗:随着医疗法规的完善，全民法律意识的提高，医疗纠纷也随之增多。各种外科手术之前，签定手术同意书在我国已有几十年的历史。除此以外，今天的医务人员对有创检查、操作之前签定知情同意书也已习以为常，如胸腔穿刺、腰椎穿刺、纤维支气管镜检查等。高压氧治疗虽然不是有创的治疗，但高压氧是在特殊装置内、特殊环境下进行的治疗，一旦出现意外，处理可能需要一定的时间。因此，伴有意识障碍的危重患者治疗之前也应签定知情同意书。一方面向家属详细交代治疗的机理和必要性，加减压的方案及注意事项;另一方面也把舱内可能出现的意外，以及意外发生后可以给予的急救处理等情况告之家属。通过这一措施，既增进了医患之间的沟通，又避免或减少了一些不必要的纠纷。一般来说，一次高压氧治疗的时间大约需要2h左右，急性中毒、心肺复苏后急性缺血缺氧性脑病等意识障碍的患者早期高压氧治疗时常常会出现病情变化，一旦患者出现问题，应及时处理;此外，患者及家属看到医护人员在氧舱里，也会感到很安心;再次，即使在舱内出现了意外情况，只要有医生在场，也会避免或缩小纠纷。因此医护人员陪舱成为了必要，对危重患者来说，陪舱应成为一种制度。其他没有陪舱人员或不能完成输液、抢救等操作的医院，为避免意外或纠纷，则严格控制高压氧治疗的适应证，病情不稳定的不进舱。

9.气管切开患者的治疗:近些年，由于高压氧治疗的各种危重患者增多，也促进了舱内监护和治疗设备的发展。目前国内氧舱多为空气加压，戴面罩吸纯氧，所以，部分气管切开或气管插管的危重患者便失去了早期治疗的机会。北京地区80%的高压氧科都可以治疗气管切开或气管插管的患者，这些医院多采用头罩和自制的弯管，其他的装置还包括:纯氧舱、普通导管、舱内呼吸机、改造的呼吸器等。尽管有些装置简易、简陋，甚至不规范，但解决了许多患者早期治疗的问题，取得了较好的疗效。

10.治疗方案:在受调查的医院中，共有26套不同的常规治疗方案。包括加压时间，吸氧时间，休息时间，减压时间，停留时间等各有各的方法，五花八门。如果再加上治疗不同疾病时压力的不同，治疗方案还远不止这些。例如治疗脑外伤，有些单位认为先从l.6ATA开始，逐渐加到1.SATA，2.OATA;有些单位认为直接2.OATA;有些单位认为2.2ATA一2.SATA更合适。多数医院都是人工手动操舱，不同的人可能会有时间或速度上的差异，随意性相对较大。迄今为止，国内外尚没有证据表明治疗不同疾病使用哪个方案更科学、有效，因此有待于进一步研究、规范。

11.科研方向:目前大多数高压氧科的“温饱问题”尚未解决，无从谈科研方向。但仍有少数医院正在进行科研课题的研究，主要的方向有:一氧化碳中毒及迟发性脑病的发病机理、颅脑损伤的高压氧治疗、脑复苏与缺血性脑血管病的高压氧治疗、低氧性缺氧的高压氧治疗、高压氧剂量效应、自闭症的高压氧治疗等。还有部分科室进行临床治疗病例的观察，主要的疾病包括:一氧化碳中毒及其后遗症、颅脑损伤、其他创伤、糖尿病足、植皮手术后、结核性脑膜炎等。

12.工作人员的奖金收人:本次调查显示，多数医院认为自己的奖金收入在医院中处于较低水平。高压氧收费低，成本高，支出大，收入少，有可能影响从业人员的积极性。从以上问卷调查的初步情况来看，北京地区高压氧医学的发展起步较晚，但发展速度很快;基本达到了普及，但规模相对较小;从业人员数量较少，学历普遍较低;治疗方案多样，有待于进一步科学规范;没有专科病房，患者来源相对较少，收入不高，无法进行独立的科研，发展很困难。

对策

1.注重管理及人才培养:高压氧学会应定期举办从业人员或科主任继续教育培训班，使高压氧从业人员，特别是主任能进行知识与技术的更新学习。每年争取帮助1一2个发展好的医院成立高压氧专科病房，每年争取有l一2名高年资医师成为高压氧研究生导师。定期召开北京地区学术会议，增进学术交流，研讨高压氧医学管理模式、发展方向。

2.规范常规治疗方案:以北京市高压氧学会为领导，联合各家有科研能力的医院，比较各种治疗方案的优缺点，争取在l一2年内，通过多中心临床实践选择出科学、有效、节能的常规治疗方案，并在北京地区，甚至全国推广。

3.实现计算机控制:为杜绝人工操作凭经验、科学性不高的问题，对大中型空气加压舱逐步实现计算机控制，使舱内各项参数监测及操舱全过程自动化，使加减压更加平稳。

4.提高科研能力:以各家有科研能力的医院为龙头，带动1一2家有科研要求的中小型医院，共同完成科研课题，增加高压氧医学界整体的科研水平。

5.提高学科的知名度:利用各种手段，向其他科室的医生和广大患者介绍高压氧;建立一支由知名专家组成的讲师团，定期到各医院进行讲座，推广高压氧治疗，增加患者来源。

6.增加从业人员收入:通过医院成本核算体制的调整、科室自身水平的提高、北京市高压氧学会的提议、卫生行政部门政策的调整等途径，共同努力，想办法增加从业人员的收人，提高他们的工作积极性。总之，高压氧医学现状略有堪忧，但前景光明，因此任重而道远。