医学与公共卫生的整合

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1预防医学内涵的演变、临床预防服务理念提出

预防医学是医学的一个分支。它以人群健康为主要研究对象，应用基础医学、环境医学等有关学科的理论，运用流行病学、统计学、毒理学等方法，研究自然和社会环境因素对健康的影响及其作用规律，并予以评价，进而采取公共卫生措施，达到预防疾病或伤害，促进身心健康、延长寿命之目的。医学的根本目的是预防疾病、促进健康。19世纪，人类在与急性传染病的斗争中，预防医学取得了举世瞩目的巨大成就。随着疾病谱和死因谱的转变，更多的疾病呈现多病因、需要长期、综合性医疗照顾的特点，使针对单因单果的生物医学模式显得“回天乏术”、“缺乏针对性”，生物一社会一心理医学模式被普遍接受，医学的重心亦由过去的治愈疾病转向预防疾病的发生上.另外，随着人们生活水平的提高，更多的人关心的不仅仅为是否患病，而是如何维护和促进健康、提高生存质t、延长健康的生存时间。因此，自二十世纪七十年代起，预防医学、以及以“预防为导向”的全科/家庭医学成为世界医学的主流。由于慢性病病因复杂、且有个体化特点，故针对慢性病的预防服务若延用传统的单纯以人群为对象的公共卫生措施将难以奏效，在临床工作中落实预防措施的观念已成为医务界的共识—此即“临床预防”的概念。

2我国医学和公共卫生现状及存在问题

2.1公共卫生现状及存在问题

公共卫生处于第一次卫生革命尚未结束与第二次卫生革命又提前到来的交汇时期。一方面，传统传染病，如鼠疫、霍乱、病毒性肝炎等在我国仍未得到有效控制，曾被控制的传染病，如结核病、性病等死灰复燃，新发传染病，如艾滋病、莱姆病、传染性非典型肺炎等不断出现.另一方面，由于经济的发展、社会的进步和生活水平的提高，工业化、城市化和人口老龄化进程加快，与生态、环境、生活方式相关的心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢性非传染性疾病以及精神障碍、伤害和职业危害等成为危害人民群众健康的重要疾病。不可否认，以控制传染病为重点的第一次卫生革命在我国取得了巨大成就，但是，在一段时期内，出现了“传染病的问题已初步解决了”、“人类与疾病斗争的重点应该转移至位居死因前列的慢性非传染性疾病方面”的观点。不少人认为传染病对人类危害越来越小，而且随时间的延长，对人类不再构成威胁，传染病、地方病、寄生虫病主要存在于贫困的农村地区，影响城市居民健康的主要是慢性非传染性疾病，而事实上，近年来一些危害大、影响广的重大传染病都发生在大城市，如1988年上海爆发流行的甲型肝炎和20()3年我国香港、广州、北京等大城市流行的传染性非典型肺炎。由于这些错误的认识和指导，导致部分地区的政府对公共卫生重要性的认识不足，忽视了公共卫生工作，出现经费投入减少、规划措施不落实、人员流失、人才机构不合理、高素质专业人才缺乏等情况。不少从事公共卫生的单位和人员片面追求或选择经济利益较好的工作，对本职工作积极性不高，或只满足于一般性日常工作。另外，部门间职能交叉、职责不清，过分强调各自学科、专业的重要性，导致一段时期学科越分越细、专业越来越多、专家越来越专，知识面越来越窄，不少公共卫生人员缺乏一般临床医学知识，流行病知识贫乏，业务指导权威性不足。

2.2临床医学现状及存在问题

随着基础医学和临床医学突飞猛进的发展，新的治疗与诊断方法的开展取得了惊人的成果，不少人认为医学的目的就是疾病的治疗，追求治愈与根治。这个目的对于以急性病、传染病为主要对象时是正确的，但是对于慢性病和一种衰退性疾病时就显得苍白无力了，慢性病很难根治、治愈，把耗资较大的急救医学的抢救手段用于慢性病衰退患者的临床抢救是难以出现起死回生的奇迹的。我国的医院等医疗单位在贯彻预防为主和防治结合上没有到位。这其中有医院自身的、客观的和政策性的种种原因。大型综合医院不设或撤消了传染科，原有的“地段预防保健”一类的社区预防没有了，医院的功能只限于院内的治疗。近10多年来，心脑血管病、糖尿病、肿瘤等疾病对人群健康的危害和造成的国家经济负担受到了比较广泛地关注，1997年国家卫生部提出了慢性病社区综合防治试行方案，一些城市采取与社区卫生服务相结合的方式开展慢性病的防治，已取得当地人群健康和疾病的本底资料，有了一个可喜的开端，但是举步维艰，处于经费困窘，难以拓宽局面。由于近年来疾病谱及死因顺位的变化，使得我国医护人员普遍对公共卫生缺乏认识，对传染病了解不足，预防医学知识和技能生疏，不少执业医师对我国的卫生法律、法规特别是公共卫生法律了解甚少，以致2003年传染性非典型肺炎流行期间疫情报告不准确、不及时，信息交流严重滞后，消毒隔离措施不规范，不少医务人员被感染，少量医院因严重医院感染被迫关闭。

3实现医学与公共卫生整合的现实性和必要性

预防为主、防治结合是我国卫生工作的一项基本方针，在社会主义市场经济体制下，仍是一项只有强化不可削弱的根本原则。预防为主、防治结合是对整个卫生事业而言，不能割裂开预防为主是公共卫生的事，防治结合是指医疗单位。医院的基本功能之一就是在医疗实践中，贯彻预防为主的思想，大力开展预防保健工作。1957年，总理就提出了“扩大预防，以医院为中心指导地方和厂矿的卫生预防工作”。现代医学模式的转变是医学和公共卫生整合的基础和立足点。早期医学理论的研究大多局限于单纯生物医学模式，因此其所带来的技术效益和社会效益也带有很大的局限性和片面性。新的生物一心理一社会医学模式的提出，不仅克服了原有模式的局限性，而且全面概括和表明了医学的本质特征，也为医学科学的发展指明了方向。医学和公共卫生的整合，正是在这一背景下实现医学理论整体化和医学职能社会化等任务和使命的基础和立足点。医学目的认定与实施需要把医学与公共卫生统一起来。即把预防医学、基础医学、临床医学作为一个整体，医学决不仅仅就是临床医学。早期的公共卫生学与医学不是分离的，20世纪初，在美国有关公共卫生学科群才建立起来，在医学院外建立了公共卫生学院，这样做在当时对于公共卫生的发展起到了非常重要的作用。但是也造成了医学与公共卫生的分裂，使得医学院校都是以临床治疗医学为主，培养出来的医学生们关心的只是疾病的诊断与治疗，向往的是成为一个专科医生。近年来，美国医学伦理学中心HastingCarter的专家们提出医学的4个目的，即:预防疾病与损伤、促进和保持健康;解除由疾病引起的疼痛和痛苦.对疾病的照料(care)和治疗，对不治之症的照料;避免早死，追求安祥死亡。要认定和实施这样的医学目的，需要医学与公共卫生的重新整合，从而有助于缓解医疗危机，提高生命质!。天花、脊髓灰质炎等预防效果已成为可接受的事实。另外像对待性病、艾滋病，从社会预防提倡健康性生活，也是最好选择。至于肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等，随着预防工作的开展也会做到推迟发病年龄，减少病死率，既延长了平均期望寿命又提高了生命质量。

4医学与公共卫生整合的方式

4.1政府重视

政府要履行对公共卫生的责任，充分认识公共卫生重要性，合理规划、调配卫生资源，改建、重建我国的公共卫生防御体系，提高国民健康福扯水平、预防公众健康危机、确保食品卫生安全、完善急救医疗体系、提高先进医疗技术水平等，政府还要为卫生工作者提供促进医学与公共卫生整合的必要经费、设备、工作条件与环境。

4.2加快医学教育及公共卫生教育的改革

医学教育要真正体现医学模式的转变，扩大学生的知识面，使学生掌握更多的公共卫生知识和人文知识。医学教育必须适应现代医学的发展需要，加强预防战略教育，将学生培养成具有集疾病预防、保健、康复、健康教育与健康促进为一体，能提供综合性服务能力的现代临床医学专业人才，以适应疾病谱、死亡谱的改变以及人口老龄化、医疗条件的改善、人们健康观念转变的需求。医疗单位要结合继续医学教育、岗位知识和技能教育，培养“五星级医生”(fivestardoctor)，既要精于医术，又要胜任服务于个体和群体，承担集疾病预防、保健、康复、健康教育与健康促进综合服务的职责。要深化公共卫生教育的改革，尽快培养一批有知识、有技能、有实践经验、高素质的高级公共卫生人才。公共卫生教育改革的关键是:第一，改革公共卫生本科教育，培养医学生+公共卫生的复合型人才，即国外运行的MD+MPH教育。这种既懂医又懂防的毕业生到现场工作最受欢迎。第二，加强公共卫生实践技能的培养，改变实验室加教室的培养模式，公共卫生毕业生必须加强现场流行病学和公共卫生实践课程，以应用型人才培养为主，科研教学型人才培养为辅。第三，提高学校教师处理实际问题的能力，建立学院与公共卫生机构联合教学的机制，相互促进、互相提高。

4.3完善相关法律法规

制定新时期医学工作者的责任及义务，进一步增强防控传染病意识，保障与本人执业活动相当的医疗设备和防护设备的权利。上岗前享有接受专业及自我防护培训的权利。加强医护人员自身素质教育和法制，遇有传染病流行等其他威胁人民健康的紧急情况时，应服从卫生行政调遣，对危重患者应当采取紧急措施及时进行诊治，不得拒绝急救处置。政府应加大对卫生人员的考核力度，如医疗单位评级人员聘用、晋升时，加重掌握公共卫生知识的分最.从事公共卫生的人员应加强了解、掌握临床医学基本知识和技能的水平等。完善医疗保健制度，使群众公正地享有医疗保健。

4.4科研与合作

重视资料的收集、整理、分析，注重应用科学研究，在有限的卫生资源的整合利用上下工夫，密切部门间支持和配合，健全管理体制，提高管理水平，多出高水平研究成果。

4.5信息沟通与交流

人们患病或不适总是先到医院，首先接触病人的是医护人员，在各医疗单位、公共卫生机构和卫生行政部门间健全完善疫情网络直报系统，形成信息联网，是及时发现、及时处置突发公共卫生事件的关键，避免了以往按部门或系统逐级上报，导致延误时机的弊端，提高突发公共卫生事件的应急反应能力。