循证医学生命伦理学思考

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1重视病人价值

生命伦理学认为最高的道德价值是人的尊严。“人的生命自主权是一种独立的、最高的自我价值，它是人们对其他一切价值进行理解、分析和评判的前提。”_4循证医学遵循这一原则，强调尊重病人作为社会人的价值，Sackett指出“关于患者的价值，我们指的是独特的偏好、关注和期望。每个病人带来一次临床遭遇，如果要为病人服务，必须将遭遇归纳为临床决定。”_3循证医学从病人的角度和位置出发，客观地理解病人的内心感受和需求，主动维护病人的医疗选择权和决定权等基本人权，将知情同意作为医疗行为的一个起点，并通过沟通交流的方式将这种理解转化为一种互信互赖。知情同意可以说是生命伦理学的实践工具。它要求病人在治疗前或在实验中，必须充分获得有关的风险、利益等信息，必须自愿同意、没有胁迫或过分的干扰，而且必须有充分的精神能力，或能够理解和欣赏同意过程中分享的信息，包括诊治计划、程序及其相应的医疗费用等。换言之，病人的同意多是在对医生的经验和现有信息权衡利弊基础上决定的，知情同意有助于确保医疗决策是共同的决策，而且病人的信心也将重塑，医生在获得理解和互信的情感基础上及时实施医疗支持。“当循证医学被视为一种人性化的实践方法时，其实践者不仅仅根据科学训练和职业性质去关注病人，而且将给予病人更多的人文关爱。”l5循证医学这种对生命个体的不幸遭遇产生共鸣的仁爱之心和医患相互依托的同理态度是医务从业者不可缺少的美德，也是医术进步所必需的精神动力。这将从根本上改变传统医学的家长式、工程式的医患关系，使临床医疗行为更加人性化。

2知识更新与谨慎求证

传统的经验医学模式以理论推理为基础，以教科书、个人专业知识和临床经验、上级医生或专家指导意见以及专业期刊上的文献报道为依据进行医疗决策。随着现代科学技术的迅猛发展，医学教科书和专著的平均半衰期为7年，医学期刊文献的半衰期为5年，生物医学期刊数量和文献数量每年以7的速度在递增，每年有2500000篇的医学在25000种生物医学期刊上，况且相当数量的文献质量可信度不高，数据虚假。知识陈旧、伪证据和低时效的传统文献检索方式已成为当前医疗决策失误、医疗水平受限的主要原因，这显然有悖于医德诉求。为病人选择当前最新、最可靠、最合理的诊疗证据是循证医学的核心。目的是利用现有资源，减少医疗干预的失误和不确定性，保障和提高医疗保健质量，促进医疗决策科学化，提高成本效益。方法是在个人专业知识和经验、现有临床资料和医技水平的基础上，以解决临床问题为基点，查寻当前最佳证据、评价和分析所得证据并应用证据指导临床诊疗。它强调以多中心、大规模、前瞻性、随机、双盲的临床研究结论为客观证据制定医疗决策，如系统回顾(systematicreView)或荟萃分析(meta—analysis)结论(I级证据)为最佳，并从世界范围的资料库中快速地获取最新的信息，不断地更新和完善I临床决策。这显然较传统医学更科学、更客观、更可靠。循证医学的这种模式可将个人的专业能力以及所能利用的资源，发挥到极致，以求达到一种至善的境界，实现道德理想。循证医学获取证据的方法目前主要是通过互联网的生物医学网站和杂志查询，专业网站为使查询者可以快速、轻松地寻找到所需要的最新医学信息，通常提供工具和方法，使查询者可迅速地掌握、甄别和运用最新医学成果，此过程包含着从信息的角度理解和认识临床问题的意识，了解、获取、处理、利用和创造信息的能力及道德。循证医学这种对信息素质的要求和最佳证据的重视在改善患者健康的临床实践中已被证实是确切有效的，与崇高的医德追求一致，弘扬了生命伦理学的公正、仁慈原则。遵循临床指南是目前许多基层从业者开展循证医学的一条捷径，这些指南无疑是大量研究数据的萃取，是为特定疾病制定的并不断更新，可信度远高于个别从业者对疾病的认识。当提出临床问题并试图开启特定的行动程序时，临床指南可以告知和指导从业者怎样做对病人最好，或怎样做可以偏离风险，旨在做到对病人、同时意味着对自己的不伤害。

3最大限度地减少不确定性

在生物心理社会医学模式下，疾病变化和医疗行为的不确定性是不可避免的，而且往往是临床决策的最大难题。面对各种不确定性，从业者或做出经验性决策，或循证决策。这是一个伦理问题，因为它衡量着治疗标准。如果从业者因不了解那些为特定疾病已做出的最新研究结论而出现失误，患者的病情可能不仅得不到改善，甚至会加重。问题是他必须有“不了解”的原因或失误的理由。所谓“个人经验”或“职业直觉”均不足以成为原因。追究原因意味着一种伦理需求，其实在不确定性下，伦理需求并不是万无一失、绝对正确，但必须是在病例表象与专业知识联系起来经一系列科学推断所得结论指导下的决策]。前瞻性、随机、双盲对照试验在收集医学数据的过程中，最大程度地消除对不确定性个人观测的偏见，系统回顾和荟萃分析进一步扩大了样本量和观察精度，显然获取的证据更多更好地减少了不确定性，也就更接近追求卓越的道德目标。

4力求最优化

当医患双方均处于价值观念相对统一的社会时，生命伦理学原则便能得到较为有效的践行。但近年来，由于我国经济结构和医疗政策发生了巨大的变革，新的市场机制造成了价值的多元化，日益凸显出医患价值与社会价值的交叉与冲突，在不断变化的新形势下，医学发展面临的主要问题是如何利用现有条件既使医学行为达到最优化、又能最大限度地降低医疗成本，以利于社会和医患和谐。最优化已成为医疗行为的科学价值和伦理价值的评判标准。医学行为的最优化包括决策的最优化和决策者自身素质的最优化。循证医学继承发扬了传统医学的科学实验与理性，同时强调了现代医学对患者个体价值观的重视，综合考量社会和患者的不同需求与能力，并以科学研究的最佳结果为证据。不断扩充和更新的证据以实现临床诊疗决策最优化为其目的，在改变传统的医疗观念的同时，也促进了因人施治的个体化诊疗模式的开展。实践循证医学可在有限的时间内，使从业者迅速掌握最渴求的专业知识和当前专业研究的最新进展，及时纠正工作中存在的问题，避免不必要的或错误的诊疗措施。“如果I临床医生不能有效地将最佳证据广泛应用，就不能尽到对患者、对社会的责任。”_5‘循证医学为提高医务人员的整体水平，最大限度地使每个医疗单位、每位医生都跟上医学发展的步伐、达到一个共同的水准，创造了条件。这也是当代医学道德进步，即实现当代医学的道德本质的一个充分必要条件。”l8随着专业素质的提高，从业者将本能地发挥出求知的积极性，由获取知识转变为探究知识和创造知识，由阶段性受教育者自觉地转变为追寻终身教育者。循证医学这种学习和工作模式是把医患不同部分整合起来的一种德性，用以提高和维系其专业素质，实现职业行为的最优化。它可能贯穿于从业者一生职业方面的一致性和持续性，因此，等于是道德认同。

5开展循证医学的伦理结论

大量的文献资料证明循证医学的优势和高效在改善病人健康中是确切的：最佳证据的应用可以减少医疗干预的失误和不确定性并因之改善健康。一旦得出这种结论，便直接在循证医学和伦理学之间进行链接，在此链接中循证实践是一种必要的伦理需求，因为它是一种最有利于患者的实践。开展循证医学的求证——如果开展循证医学，将获得实现最佳疗效的最优化方法；加上开展循证医学的价值——应该开展实现最佳疗效的最优化方法；便可获得开展循证医学的伦理结论：我们应该开展循证医学实践，因为这将完成一种道德目标，既实现最佳疗效的最优化方法。循证医学的目的与崇高的医德追求一致，适合并能够满足生命伦理学的需求。如果不开展循证医学，就没有遵循伦理原则，因为这不是在一条改善患者健康最优化的途径上开展工作。