小肠肿瘤论文：小肠肿瘤特点浅析

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本文作者：俞利结1李淑德2傅传刚3李兆申2作者单位：1上海市杨浦区中心医院综合内科2第二军医大学附属长海医院消化内科3第二军医大学附属长海医院普外科

MSBT患者的实验室检查指标

Hb值在空回肠肿瘤和肉瘤患者中最低，与其他部位及腺癌、类癌的差异有统计学意义（P＜0.001，P＝0.002）。TBIL和DBIL值在十二指肠壶腹部肿瘤和腺癌患者中增高，与其他部位及类癌、肉瘤的差异有统计学意义（均P＜0.001）。MSBT患者血清CEA阳性率为9.9%，CA19-9阳性率为43.7%，AFP阳性患者仅2例。各原发部位比较，CEA阳性率差异无统计学意义（P＝0.177）；CA19-9阳性率在壶腹部最高，空回肠最低（P＜0.001，表1～2）。不同原发部位肿瘤患者的AFP值差异无统计学意义（P＝0.717）。小肠腺癌患者的CEA、CA19-9阳性率和检出值均高于类癌、肉瘤患者，差异有统计学意义（P＜0.001，表1～2）。

MSBT患者的临床表现

MSBT从出现症状到明确诊断的病程平均为229.4d，中位数（P50）及第25、第75百分位数（P25、P75）为45d和30d、50d。其中，十二指肠壶腹部肿瘤被最早确诊出，与非壶腹部及空回肠比较，差异具有统计学意义（P＝0.001，表3）。腺癌确诊前病程最短，类癌最晚确诊出，各病理类型之间诊断时间差异有统计学意义（P＜0.001，表4）。记录体质量变化的551例患者中，消瘦者达40.1%；记录临床表现的588例患者主要症状依次为腹痛、黄疸、消化管出血、腹胀、寒战发热、恶心呕吐及腹部肿块（表3～4）。不同原发部位肿瘤的临床表现症状有显著差异。十二指肠壶腹部肿瘤以黄疸、寒战发热最常见，消化管出血、恶性呕吐和腹部肿块少见；非壶腹部肿瘤以恶心呕吐和腹胀最常见；空回肠肿瘤以消化管出血和腹部肿块最多见，黄疸及腹胀少见。以上差异均有统计学意义（P≤0.001，表3）。腹痛在各部位肿瘤患者中未见明显差异（P＝0.607）。以病理类型分，腺癌患者平均体质量最轻，与肉瘤、类癌患者比较差异有统计学意义（P＝0.036）。消瘦者以腺癌最多，肉瘤最少，差异有统计学意义（P＜0.001）。腺癌以黄疸、寒战发热和恶心呕吐最常见，消化管出血和腹部肿块最少见；肉瘤以消化管出血和腹部肿块最常见，黄疸、恶心呕吐和腹胀最少见；类癌以腹胀最常见（表4）。

MSBT患者的既往疾病史、肿瘤家族史和腹部手术史

625例MSBT患者中，十二指肠壶腹部肿瘤患者具有胆结石史的比例最高，与十二指肠非壶腹部、空回肠肿瘤的差异有统计学意义（P＝0.001）。空回肠肿瘤患者中有结直肠息肉史者比例最高，与十二指肠壶腹部、非壶腹部肿瘤比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。MSBT患者合并腹部手术史者181例，其中空回肠肿瘤患者有腹部手术史比例最高，与十二指肠壶腹部及非壶腹部肿瘤比较，差异有统计学意义（P＝0.038，表5）。MSBT患者合并其他恶性肿瘤（包括胃癌、结直肠癌和肝癌）的比例均无明显差异（P＞0.05）。类癌合并恶性肿瘤的患者伴肝癌史比例最高，与腺癌和肉瘤患者比较，差异有统计学意义（P＝0.016，P＜0.001，表6）。另外，小肠类癌伴肝炎史者尤以伴乙型肝炎和丙型肝炎者比例最高，与腺癌和肉瘤比较，差异有统计学意义（P＜0.005，表6）。

MSBT较为罕见，仅占消化系统肿瘤的2%左右。据报道，MSBT的发病率呈逐年上升趋势[1-5]。本研究显示，MSBT病例数逐年增加；按原发部位和病理类型分析，十二指肠及空回肠肿瘤、小肠腺癌和肉瘤病例亦逐年增多。分析其原因，一方面可能与双气囊小肠镜等技术的普及和MSBT检出率提高有关[6]，另一方面与饮食结构及生活方式改变有一定关系[7]。2010年美国MSBT新发6960例，男性多于女性[8]。国内学者也报道，原发性小肠肿瘤多发于男性[9]。本研究中MSBT男女病例数之比为1.54：1，以中老年者好发，其中十二指肠壶腹部肿瘤患者年龄较高，空回肠肿瘤患者年龄最小，与英国的小肠癌资料[5]接近。

Howe等[3]报道，MSBT多源自十二指肠，随后依次是空肠和回肠。MSBT最常见的病理类型为腺癌、淋巴瘤、肉瘤和类癌[10-13]。小肠腺癌占30%～40%，大多位于十二指肠和十二指肠空肠交界处；类癌占35%～42%，多位于回肠[4,12,14]；淋巴瘤占15%～20%，大多位于空肠和回肠[4,14]；肉瘤占10%～15%，平均分布于整个小肠[12,14-16]。国内报道，MSBT包括腺癌、肉瘤、淋巴瘤和类癌；其中十二指肠肿瘤最多，以腺癌为主，空回肠则以肉瘤为主[9,17]。本研究中，十二指肠肿瘤占80.6%，其中壶腹部占53.4%，说明MSBT以十二指肠为主；推测十二指肠尤其是壶腹部的化学环境最为复杂，暴露于胃液、胆汁和胰腺分泌物，上皮组织持续受到刺激，引起突变而发生肿瘤。本研究中，病理类型包括腺癌64.6%、肉瘤22.7%、类癌4.0%、淋巴瘤1.8%、其他6.8%，腺癌与肉瘤所占比例较高，类癌和淋巴瘤较少。小肠腺癌原发于壶腹部最多，原发于空回肠最少；小肠肉瘤原发于空回肠最多，原发于壶腹部最少；小肠类癌88%原发于十二指肠，12%原发于空肠。

研究表明，MSBT从出现症状到明确诊断平均约为210d[18,19]。本研究中MSBT患者从出现症状到明确诊断的病程时间平均为229.4d，但该资料呈明显的偏性分布，其中位数为45d。十二指肠壶腹部肿瘤最早确诊，推测该部位肿瘤生长易堵塞胰胆管口，引起黄疸、寒战发热，较容易发现，故确诊较早。空回肠肿瘤表现隐匿，诊断方法较少，故较晚确诊。多数小肠肿瘤表现为长期隐匿的不典型症状如酸软、腹痛、腹胀、大便隐血及恶心呕吐等，梗阻也较常见；其最常见的起始临床特征为腹部不适或腹痛、腹部肿块、肠梗阻、贫血、黄疸、发热、腹膜炎、胃肠管出血和休克以及腹腔出血[20]。在美国，小肠肿瘤是小肠梗阻第3位常见的原因[21]。国内报道显示，小肠肿瘤患者有腹部不适、腹痛、体质量下降、贫血、腹部肿块、黄疸、消化管出血和不全肠梗阻[22,23]。本研究显示，MSBT临床表现缺乏特异性，起病症状可有全身症状（如消瘦、贫血、发热和黄疸），亦可有消化系统症状（如腹痛、恶心呕吐和消化管出血）；其主要症状依次为消瘦、腹痛、黄疸、消化管出血、腹胀、寒战发热、恶心呕吐及腹部肿块等。十二指肠肿瘤患者消瘦较空回肠者明显。十二指肠壶腹部肿瘤患者以黄疸和寒战发热为最多见，非壶腹部肿瘤患者以恶心呕吐和腹胀最常见，空回肠患者以消化管出血和腹部肿块最常见。腺癌患者平均体质量最轻，消瘦明显，常见黄疸、寒战发热和恶心呕吐；肉瘤患者常见消化管出血和腹部肿块；类癌常见腹胀。

本研究显示，空回肠肿瘤和肉瘤患者Hb最低，与空回肠肿瘤及肉瘤患者以消化管出血为主可相互印证。十二指肠壶腹部肿瘤及腺癌患者TBIL和DBIL升高，与其发病以阻塞性黄疸为主的临床症状相一致。本研究还显示，MSBT患者以CEA和CA19-9升高为明显特征，十二指肠壶腹部肿瘤及小肠腺癌患者的CEA和CA19-9升高最明显，且十二指肠肿瘤及小肠腺癌患者CA19-9阳性率比CEA升高明显，说明CA19-9对于十二指肠恶性肿瘤和小肠腺癌比CEA更敏感；而AFP对于MSBT的诊断意义较差。本研究中，MSBT住院患者大多行手术治疗，十二指肠壶腹部肿瘤的根治率最高，十二指肠非壶腹部者根治率最低；肉瘤手术率最高，根治率最高；类癌根治率最低。

总之，鉴于MSBT人群、发病部位和病理类型的分布特点以及临床表现特征，须提高对MSBT的警惕性，根据患者实际情况及设备条件，及时考虑到MSBT的可能，采用恰当的诊断手段，缩短诊断时间，才能改善其预后。对于具有MSBT相关特征的患者应常规行小肠检查并随访。