中医药治疗妇科恶性肿瘤临床医案探究

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摘要:盆腔淋巴囊肿是妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结清扫术后常见的并发症之一，临床上治疗方法较多，但效果不甚理想。术后盆腔淋巴囊肿并感染的恶病质患者，其身心遭受可能比术前更严重的打击。本文采用中医药综合治疗方法进行治疗，取得显著效果，总结如下。

关键词:中医药综合治疗；妇科恶性肿瘤术后；盆腔淋巴囊肿并感染；恶病质；医案

盆腔淋巴囊肿是妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结清扫术后常见的并发症之一，文献报道其发生率为4.3%～48%[1]。淋巴囊肿被认为是一种自限性疾病，患者早期或者整个过程中常无明显临床症状，但有时会通过血源性、淋巴管源性、邻近组织器官局部播散或者手术操作接触等发生感染、发热、下腹疼痛等，如果处理不及时会引起血栓性静脉炎，甚至中毒性休克引起死亡[2-3]。

1病历资料

初诊(术后第1次住院，转入我科第1天)：患者，女，41岁，因“子宫颈鳞腺癌术后3个月，同步放化疗后1个月，头昏、乏力、下腹、大腿肿痛、尿频尿急1个月”于2018年11月01日09:10由门诊收入本院内分泌科，2018年11月06日12:00转入我科，症见：明显贫血貌，全身乏力，夜间头汗自后颈部出到前额头，头发都会湿(目前留短发)，口干，无口苦，下腹感刺痛，无腰酸及头晕眼花等，无明显怕冷怕热，纳呆，无腹胀，小便正常，大便量少、时干时溏，舌淡红有裂纹边有齿痕，苔薄白微白腻，脉细沉无力，右手及双手尺脉甚，复查血常规：白细胞3.39×109/L，红细胞2.92×1012/L，血红蛋白85g/L，C-反应蛋白116.78mg/L，血沉119mm/h，降钙素原未见明显异常，凝血酶原时间14.1s，比率1.23，纤维蛋白原6.4g/L，活化部分凝血活酶原时间42.1s，2018年11月1日我院双下肢血管彩超示：左侧大隐静脉起始段内实性回声物(考虑血栓形成)。专科检查：测量双侧下肢腿围左上44cm，左下28cm，右上37.5cm，右下28cm，下肢足背动脉搏动可，双下肢皮温正常；妇检：外阴婚式，阴道畅、点状充血、残端愈合佳，盆腔左侧触及囊实性包块11cm×7cm×6cm、不活动、触痛明显。诊疗措施：①吸氧：病房消毒隔离，监测生命体征，测下肢周径，左下肢避免按摩及剧烈运动，调饮食，畅情志，避风寒，慎起居。②利伐沙班口服，喜疗妥局部外用，血栓通及参芎注射液注射静脉滴注。③头孢呋辛、左氧氟沙星及奥硝唑静脉滴注抗感染。④红外线下腹部温经通络，中频双侧足三里三阴交调畅气血，隔物灸神阙穴温胃调脾，中频脉冲电治疗腰骶部调理督脉及带脉，千金灌肠液直肠滴入以清热利湿化瘀消癥。⑤口服中药：证属气阴两虚夹湿瘀，给生脉饮合黄芪建中汤加减，以益气养阴、除湿化瘀为法，方药如下：太子参20g，麦克15g，五味子10g，灸黄芪30g，桂枝10g，白芍15g，浮小麦20g，灵芝15g，木香6g，大枣10g，生姜3片，临症加减治疗，水煎取汁，3次/d，1付/d。自拟泡脚方：黄芪30g，当归15g，红花10g，艾叶10g，川芎15g，鸡血藤15g，独活15g，茯苓20g，煎水泡脚15min/次，2次/d。二诊(术后第1次住院，转入我科第19天)：2018年11月24日，贫血貌同前，全身乏力缓解，夜间头汗自后颈部出到前额头减少，头发部分会湿(目前留短发)，口干，无口苦，下腹感刺痛缓解，无腰酸及头晕眼花等，无明显怕冷怕热，纳欠佳，无腹胀，小便正常，大便量少、时干时溏，舌淡红有裂纹边有齿痕，苔薄白微白腻，脉细沉无力，右手及双手尺脉甚。辅助检查：复查血常规：白细胞2.99×109/L，红细胞2.60×1012/L，血红蛋白77g/L，血沉123mm/h，C-反应蛋白136.61mg/L，凝血酶原时间16.6s，PT活动度57.5%，比率1.44，纤维蛋白原5.7g/L，活化部分凝血活酶原时间52.4sec，抗凝血活酶Ⅲ68.4%，复查B超结果：盆腔内囊实性包块10.3cm×6.7cm，较前次检查缩小；左下肢静脉内未见血栓形成。查体：左下肢腿围44cm、29cm，右下肢腿围37cm、27cm，下腹部包块紧贴双侧髂骨，左下腹包块9cm×6cm，最高处位于脐下三横指处、囊实性、不活动、轻压痛，右下腹包块5cm×3cm、不活动、轻压痛，妇检同前。诊疗措施：①观察咳嗽情况，指脉氧测定，观察皮下出血情况，适当下床活动，其余同前；②利伐沙班20mg，1次/d口服(继续治疗半个月后停药)，停止喜疗妥局部外用及血栓通及参芎注射液注射静脉滴注；③停用头孢呋辛、左氧氟沙星及奥硝唑静脉滴注抗感染；④同前；⑤口服中药：生脉饮合黄芪建中汤临症加减治疗及自拟泡脚方同前治疗。三诊(术后第1次住院，转入我科第38天)：2018年12月13日，贫血貌改善，全身乏力逐日减轻，夜间头汗自后颈部出到前额头逐日减少，头发仍部分会湿(目前留短发)，口干无口苦，下腹感刺痛逐日缓解，无腰酸及头晕眼花等，无明显怕冷怕热，纳可，无腹胀，小便正常，大便量少、时干时溏，舌淡红有裂纹边有齿痕，苔薄白，脉细沉无力，右手及双手尺脉甚。辅助检查：复查血常规：白细胞2.76×109/L，红细胞2.61×1012/L，血红蛋白79g/L，血沉118mm/h，C反应蛋白89.7mg/L，凝血酶原时间14.1s，比率1.23，纤维蛋白原6.4g/L，D-二聚体1.29mg/L，纤维蛋白(原)降解产物5.08μg/mL；B超：盆腔内囊实性包块，与11月24日比较大小无明显改变。查体：左下肢腿围42.5cm、27cm，右下肢腿围38cm、25cm，左下腹包块边界清晰，无明显触压痛，较前略减小，囊实性、不活动、轻压痛，右下腹包块5cm×3cm、不活动、轻压痛，妇检同前。诊疗措施(患者有事要求出院，故签字办理自动出院)：出院医嘱：①观察咳嗽情况，指脉氧测定，观察皮下出血情况，适当下床活动，监测体温；②继续门诊中医综合治疗同前；③继续口服中药：生脉饮合黄芪建中汤临症加减治疗及自拟泡脚方同前治疗。四诊(术后第2次住院，住院第6天)：2019年4月14日，贫血貌明显改善，全身乏力逐日缓解，夜间头汗自后颈部出到前额头偶有汗出，头发不会变湿(目前留短发)，感烘热无汗出，口干口苦，偶感乳胀，外阴时感瘙痒，时感下腹感刺痛，无腰酸及头晕眼花等，无明显怕冷怕热，左小腿周围局部肿胀、灼痛明显、疼痛为触电样，左小腿多处针尖样红斑密布，纳眠可，大便干，小便黄，无尿急、尿频，体重未见明显变化，舌淡苔薄白，脉细沉无力。2019年4月12日复查白细胞4.5×109/L，红细胞3.78×1012/L，血红蛋白103g/L，自动血沉41mm/h，C-反应蛋白17.1mg/L。凝血酶原时间12.9sec，比率1.12，纤维蛋白原6.0g/L，D-二聚体0.41mg/L，纤维蛋白(原)降解产物4.60μg/mL；B超：盆腔内囊实性包块，与2018年12月13日比较稍减小。查体：测量双侧下肢腿围左上52cm，左下32cm，右上40cm，右下28cm，下肢足背动脉搏动可，双下肢皮温正常，左下腹包块边界欠清晰，无明显触压痛，较前略减小，囊实性、不活动、轻压痛，右下腹包块4cm×3cm、不活动、轻压痛，妇检同前。诊疗措施：①调饮食，畅情志，避风寒，慎起居，早晚太极操训练；②继续中医综合治疗同前；③口服生脉饮合黄芪建中汤临症加减治疗及自拟泡脚方同前治疗；④配合局部药物外敷治疗，以化瘀消癥为法，给消肿祛瘀汤加减，药物如下：芒硝50g，生大黄50g，赤芍30g，红花30g，炒郁金30g，土鳖虫20g，炙乳香20g，炙没药20g，乌药20g，炒枳壳20g，当归20g，打粉外敷下腹部包块。

2方药分析

生脉饮合黄芪建中汤：方中重用黄芪和太子参以补气养阴为君药，麦冬、五味子、白芍滋阴养血，血能生气为臣药，桂枝温阳散寒及调和荣卫，灵芝补益气血助黄芪和太子参补虚之效，木香行气和胃健脾及生姜、大枣健护脾胃促进后天生化之源功能恢复正常，则化生无穷，浮小麦收敛止汗防止气阴两伤，共为佐药，全方气阴双补、补中有敛、补中有行而不滋腻。自拟泡脚方：重用黄芪补气为君药，当归、川芎、鸡血藤补血养血为臣药，气血互根，气为血之帅，血为气之母，红花及艾叶温通化瘀消癥止痛，茯苓、独活除湿促进水液代谢以消癥，共为佐药。全方气血双补、补中有温兼以除湿。消肿祛瘀汤加减：重用大黄、芒硝软坚散结消癥为君药，赤芍、红花、郁金、乳香、没药、当归活血化瘀助大黄、芒硝软坚散结为臣药，乌药温通以化瘀消癥，土鳖虫擅入经络、能散能行以消癥，血瘀阻滞经络，影响津液运行则化痰化湿，选用炒枳壳能以破气行痰消癥同为佐药。本病证属气阴两虚夹湿瘀，以益气养阴、除湿化瘀为法，中药给生脉饮合黄芪建中汤加减为主导，并配合红外线下腹部温经通络、中频双侧足三里三阴交调畅气血、隔物灸神阙穴温胃调脾、中频脉冲电治疗腰骶部调理督脉及带脉、千金灌肠液直肠滴入以清热利湿化瘀消癥，扶正与祛邪并用，以扶正为主，待正气恢复后局部给消肿祛瘀汤加减外敷患处治疗则祛邪不伤正，正气促邪外出。本病泡脚方重用黄芪，以增益气之效果，气为血之帅，患者四诊时外敷方中重用大黄及芒硝，其中大黄清热解毒、活血化瘀，芒硝消炎止痛、消肿散结。两者联用共奏活血化瘀、消炎止痛之功效。现代药理研究表明，大黄中提取成分蒽醌类抗生素，具有抗炎和抗病原微生物作用；芒硝中主要成分硫酸钠具有显著吸水作用，能有效吸取创口渗出液体，并抑制网状内皮系统功能，从而发挥出抗感染功效。我院中医药综合治疗妇科恶性肿瘤术后盆腔淋巴囊肿并感染恶病质已经取得显著疗效，能在不用抗生素前提下明显降低并稳定患者感染指标，能使下肢静脉血栓溶解，还能使盆腔淋巴囊肿包块逐渐减小，更能调整免疫功能从而改善患者恶病质，值得推广研究。

作者:蔡玉梅 李晓玲 周蜻 宋映涛 单位:云南省玉溪市中医院妇产科 云南省中医医院妇科