慢性阻塞药物治疗讨论
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摘要粘液促动剂(mucokinetic)指的是一类能改变痰液理化性质，促使痰液排出的药物，包括粘液溶解药(mucolytic)和祛痰药(expectorant)，主要作用是通过直接或反射性的刺激呼吸道腺体分泌增加，使痰液稀释；裂解痰液中的粘蛋白，脱氧核糖核酸(DNA)分子，降低痰液的粘稠度；改变支气管腺体分泌粘液的成分，使气道分泌物的流变学特性趋于正常，从而促进纤毛运动。正是由于这类药物包括了改变痰液的粘稠度和运输两方.面的作用，因此，近年来多数学者认为将其改为粘液促动剂更为适合。按给药途径的不同可分为吸入类和非吸入类。有的药物既可吸入，也可口服。
非吸入途径使用的药物
1、盐酸溴己新(必嗽平，溴苄环己铵，bromhexine)
作用特点：本品能裂解痰液中酸性糖蛋白的多糖纤维素，降低其粘度，尚能抑制粘液腺和杯状细胞中酸性糖蛋白的合成，使痰中酸性粘多糖内的唾液酸含量减少，而分泌粘稠度较小的小分子粘蛋白，使痰液粘稠度降低，易于咳出。与四环素类抗生素合用时，可增加支气管组织中四环素类抗生素的分布浓度而提高疗效。此外还可能促进支气管粘膜的纤毛运动。口服后1h即可生效，3～5h作用最强，可维持6～8h。
用法：口服8～16mg，3/d，肌肉注射4～8mg，1～2/d。或葡萄糖注射液稀释后静脉注射。必嗽平气雾剂(上海信谊药厂产，14g/瓶，每g含必嗽平30mg)，喷雾吸入，1～2喷/次，3/d。
副作用和注意事项：口服时少数患者可有胃部不适、恶心，偶见血清转氨酶升高，但减量或停药后可自行恢复，胃溃疡患者慎用。
2、盐酸氨溴索(溴环己胺醇，沐舒痰，ambroxol，mucosolvan)
作用特点：本品为溴苄环己铵的衍生物，作用与溴苄环己铵相似，但更强。本品对呼吸系统的作用主要表现在3个方面：第一刺激支气管粘液腺，增加中性粘多糖的分泌，减少酸性粘多糖的合成并促进其代谢，从而使呼吸道粘液的理化性质趋于正常，利于排出。动物实验和临床试验证实，用药后痰液的粘度可降低50%以上。第二刺激Ⅱ型肺泡上，皮细胞，增加肺表面活性物质的合成和分泌。分泌的表面活性物质分布在肺泡和细支气管表面，减少粘液对管壁的粘附，防止塌陷，保持小气道通畅。第三激活粘液纤毛功能，有利于气道分泌物的排出。实验证明，用药后纤毛运动频率增加10.8%。
其他作用有：增加某些抗生素在肺组织及其分泌液中的浓度，如能使氨苄青霉素在支气管肺组织中浓度升高23%，使红霉素、羟氨苄青霉素升高72%。能抑制脂质氧化过程，抑制白介素-1及肿瘤坏死因子的生成从而对肺组织提供保护。
本品口服后迅速、完全地从肠道吸收，生物利用度约达100%。药物被吸收后迅速自血液向各器官分布，在肝脏被代谢为二溴邻氨基苯甲酸，90%的代谢性产物经肾脏排泄。
用法：口服30mg，2～3/d。静脉注射30mg，2/d。
目前市售产品主要有德国勃林格殷格翰公司生产的沐舒痰(mueosolvan)片剂和针剂以及常州第四制药厂生产的兰勃素缓释胶囊。
副作用和注意事项：偶有轻微的胃肠道不适，如恶心、呕吐，剂量减少后症状好转。孕妇禁用，哺乳期慎用。
3、稀化粘素(Gelmyrtolforte)
作用特点：稀化粘素是一种植物提取的粘液溶解剂，属一种脂溶性挥发油，具有以下特性：溶解粘液、促进分泌；抗炎、减轻支气管粘膜的充血和水肿；促进支气管粘膜的纤毛运动，促进分泌物的排出；耐受性良好，长期服用无耐药现象。目前认为挥发油类的粘液溶解作用主要是通过碱化分泌物以及发挥其拟交感活性，从而提高纤毛清除功能，促进粘液排出。其活性成分为桃金娘科树叶标准提取物(myrtolstandardised)，每粒稀化粘素胶囊中，按油精(cineol)含量不低于75mg、柠檬烯(1imonehe)不低于75mg、α-蒎烯(a-Pi—nene)不低于20mg。各种成分经小肠吸收后，再经呼吸道排出，并在此发挥其溶解粘液、消炎、杀菌和促进粘液排出的作用。口服后患者的咽喉部有甘甜清凉感，服用方便，是易被患者接受的高效祛痰剂。目前国内市售的稀化粘素是由德国保时佳大药厂生产的胶囊制剂，每粒胶囊内含300mg桃金娘科树叶标准提取物。
用法：急性期患者口服1粒，3～4/d。稳定期患者，1粒，2/d。最后一次剂量可在晚上临睡前服用，更利于夜间休息。
副作用和注意事项：本品应在餐前30min用较多的凉开水送服，本胶囊不可打开或嚼碎后服用。长期服用无明显的毒副反应。
4、愈创木酚甘油醚(愈甘醚，guaifene—sin，glycerylguaiacolate)
作用特点：口服后刺激胃粘膜，经迷走神经传入支达中枢，反射性地兴奋支配气管、支气管腺体的迷走神经传出支，促使腺体分泌增加。同时可直接刺激支气管腺体分泌，使痰液变稀，有利于排痰。另有轻微的抗炎和舒张支气管平滑肌的作用。
用法；口服100～200mg3～4/d，或口服2%糖浆10ml，3/d。
副作用和注意事项：有时有恶心、胃部不适，偶有嗜睡。因本药有刺激和扩张血管平滑肌的作用，故禁用于肺出血，急性胃肠炎和肾炎。
5、愈创木酚磺酸钾(知阿可尔，sulfogua—iacolpotassiumguaiacolsulfonate)
本品可直接作用于支气管的粘液细胞，增加分泌而产生祛痰作用，对呼吸道有温和的刺激作用，能促进慢性炎症的恢复。多与其他止咳药混合成复合制剂。如伤风止咳糖浆每100ml含愈创木酚磺酸钾2.5g。用法：5～10ml，3/d。
6、碘化钾(potassiumiodide)
作用特点：通过刺激胃一支气管迷走神经反射，引起支气管粘液大量分泌。吸收入血液后分解的碘化物可聚集于支气管粘膜腺体，刺激腺体分泌增加。并可能还有直接的粘液溶解作用，或通过激活呼吸道分泌物中的蛋白溶解酶来裂解痰液中的粘蛋白。此外尚可促进纤毛运动，加速粘液排出，并有一定抗炎作用。上述作用的综合使痰液稀释，粘稠度下降，易于咳出，促进气道炎症的消退，因此本药是一作用较强的粘液溶解剂。
用法：碘化钾合剂(100ml含碘化钾5.0g，碳酸氢钠2.5g，氯仿适量)，6～10ml，3/d。
副作用和注意事项：对碘过敏或长期服用者，可见有发热，上呼吸道出血，喉头水肿，皮肤红斑，泪腺刺激和唾液腺肿痛等，并可影响甲状腺功能，停药后上述反应可逐渐消失。
7、氯化铵(ammoniumchloride)
作用特点：本品口服后主要在局部刺激胃粘膜而引起轻度恶心，经胃一支气管的迷走神经反射，使支气管腺体分泌增加，痰液稀释。药物吸收后尚有少量从支气管粘膜排出，在支气管腔内形成高渗，由于渗透压作用使部分水分到达管腔内，也有助于痰液变稀，粘度降低，容易咳出。
用法：0.3～0.6g，3/d。一般不单独应用，大多与其他止咳祛痰药组成复方制剂。
副作用和注意事项：大量使用可引起胃刺激症状(恶心、呕吐、胃痛等)和高氯性酸中毒。为减轻对胃的刺激，片剂宜溶于水中，饭后服用。消化性溃疡病，严重肝肾功能减退者忌用。
8、羧甲司坦(羧甲半胱氨酸，carbo—cisteine，carbomethylcysteine)
作用特点：本品为半胱氨酸的巯基取代衍化物，有较强的粘液溶解作用，能使痰液中粘性成分糖蛋白多肽键中的双硫键(-S-S-)裂解，可降低痰中的神经氨酸含量，使痰液粘度下降。润滑气管内壁使痰易于咳出，且可促进受损的支气管粘膜的修复，达到祛痰止咳效果。亦有认为本药还可能直接作用于支气管腺体，促使唾液粘蛋白分泌增加，因此降低粘痰的粘稠度，属粘液调节剂。
用法：每次0.5g，3/d。
副作用和注意事项：偶有轻度头晕、胃部不适、恶心、腹泻、胃肠道出血、皮疹等。有消化性溃疡者慎用。
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