医案教学法在中药学教学中应用

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《中药学》是中医临床各专业学生学好《方剂学》《中医内科学》等专业课的重要基础课程，课程内容非常丰富，利用网络教学具有开放性、共享性、交互性等特点，为《中药学》课程教学提供了广阔、自由、开放的学习环境和丰富的教学资源，学生可以不分地区分享学习资源，交流学习心得。中医医案是《中药学》教学的重要内容与手段，通过中医医案可以直接体现中药在临床应用中的技巧，也是师生在网络教学中经常讨论的热点。在《中药学》网络教学中利用医案教学法充分体现了学生的自主性、创造性，极大地激发了学生学习的积极性。为充分发挥医案教学法在《中药学》网络教学中的作用，对于医案的选择、教学过程的设置、教师的授课方法等都需要合理的安排。笔者有如下体会。

1医案应来源于古今名医、名家的验案

名医、名家的验案具有权威性和可信性。清末明初思想家章太炎先生说：“中医之成绩，医案最著，欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，寻此钻研，事半功倍。”［1］1清代医学家周学海明确指出“：宋以后医书，唯医案最好看，不似注释古书之多穿凿也，每部医案中，必有一生最得力处，潜心研究，最能汲取众家之所长。”［1］10因此，医案应从明清以来的名医著作中筛选，明清以来的医案多采用正叙法、顺序记录法，大多是按照症状、病因、病机、诊断、治则、方药的顺序，符合初学者的学习思路，如明代薛己的《薛氏医案》、孙一奎的《孙氏医案》、清代俞昌的《寓意草》、叶天士的《临证指南医案》等。另外，全国名老中医药专家与国医大师的临床经验非常丰富，大多已整理出版，也为我们教学参考提供了大量可选资料。

2医案所用药味数要少，尽量选择有药膳方的验案

中药是中医专业学生未来为患者治病的有力武器，多数学生能认识到学好《中药学》课程的重要性，学生对中药的学习不仅充满好奇，而且也有学好《中药学》课程的决心，总想学了《中药学》之后，就可以在日常生活中为自己或家人开点药试试效果。在讲述《中药学》时，学生可能仅具备《中医基础理论》《中医诊断学》的基础，因此，《中药学》课程教学在医案选择上与《中医内科学》不同，医案选择的药味除方中的生姜、大枣、葱白、龙眼等极常见的药食两用药之外，其他药物的味数应在6味以下，只有这样学生在学习时不会感觉压力太大、难以理解，同时也为以后学习《方剂学》奠定一定基础。药膳方所用药物数一般较少，更贴近生活实际，学习难度较低，学生容易理解和掌握，同时也可增强学习兴趣。如在讲述灶心土时，下面一则医案［2］44可供选择。患者，男，50岁，工人。1999年7月14日初诊。患者吃生冷食物后约1小时出现呕吐清水及痰涎，呕吐物为食入食物的3倍，为避免呕吐，三餐以小麦糊为食，历时三年，屡治不效，而求治于吴光烈。症见消瘦、神疲、懒言、舌淡、苔白，脉滑。吴老认为此为痰饮内停，胃失和降所致，从温化痰饮、和胃降逆论治，方用生姜60g（带皮切片），灶心土60g（煎汤代水），童子鸡1只。每日1剂，连服3剂痊愈。此医案中生姜为呕家之圣药，也是药食两用中药，已为学生所熟知，灶心土虽对于农村的学生来说较为常见，但其应用鲜有了解，通过此医案的学习，学生很快掌握了灶心土还具有温中止呕的作用，并在日常生活中进行应用。同时，通过对药膳方的学习，也激发学生利用网络查看部分中医药膳的功效与应用，甚至在日常生活中尝试应用中医药膳方治疗部分症状较轻或慢性病患者，进一步增强学生对中医中药的学习兴趣与热情。

3医案中病证应选择常见病、多发病

对于初学中医者来说，对中医病证的认识尚处于粗浅状态，对疑难病证的病因、病机的剖析还较为困难，因此在医案的选择上应选择常见病、多发病，初学者在日常生活中经常有见到、听到或曾经患过的病证，如感冒、咳嗽、头痛、便秘、胃脘痛、风湿、呕吐、泄泻、痛经等，使初学者更快、更有兴趣地接受与理解。感冒发热、头痛、咳嗽常同时并见，而治疗感冒发热多选用解表药、清热药，头痛多选用解表药和活血化瘀药以及祛风湿药的部分药物来进行治疗，咳嗽多选用止咳平喘药治疗，止咳平喘药教材一般放在较后面介绍，这时在选择医案时可选择包括发热、头痛、咳嗽三种症状同时并见或咳嗽兼有头痛或发热的医案来学习，不仅使学生了解止咳平喘药的功效与应用，而且也明确了止咳平喘药在感冒咳嗽的早期不宜应用，否则导致病情加重的不良后果。另外要提醒学生在治疗疾病时不能见头痛就止痛，见咳嗽就止咳，而是要通过辨证之后确定治疗方法与用药。如在讲述化痰止咳平喘药时可与学生分享下面一则案例［2］6。患者，男，25岁，农民，2002年3月20日初诊。患者咳嗽、发热、恶寒10天，经本村医生治疗后未见好转，求治于吴老，见恶寒发热，咳嗽夜间甚，咳吐清稀泡沫痰，胸胁满闷，口苦咽干，舌苔微黄，脉弦。X线透视：两肺纹理增粗。西医诊断为支气管炎。在此案例中发热与咳嗽并见，为外感风热，三焦郁火弥漫肺胃所致，法当清宣肺热、泄肺降气止咳，方用小柴胡汤加味：柴胡12g，黄芩9g，杏仁9g，半夏9g，生姜3片，大枣9枚，党参9g，桔梗9g，川贝母6g，甘草6g。水煎服，每日1剂，连服9剂治愈。方中应用柴胡、黄芩清泄肺热，杏仁、半夏、桔梗、川贝母、生姜化痰止咳平喘，同时避免泄之太过，加大枣、党参、甘草补脾肺之气。全方以降为主，降中有升，使肺之宣发肃降恢复正常。在讲述化痰止咳平喘药之后讲述这一医案不仅让学生了解到化痰止咳平喘药可治疗哪些病证，而且也帮助学生复习解表药柴胡、生姜以及清热药黄芩的功效与应用，预习补虚药大枣、党参、甘草，为以后学习补虚药奠定一定基础。在网络教学中可以将这样的案例制作成动画的形式，让学习者的印象更深刻。

4医案数不能过多，且须安排得当

以每一章节3～5个医案为度，医案主要是帮助学生理解记忆中药的功效、应用，少量采用可激发学生的学习兴趣，自主查阅相关医案学习，如采用过多可能会使部分学生感到压力过大。某药在医案所用方中为君药可放在讲述此药物之前，作为导入来讲，通过讲医案，导入要讲的药物；也可在讲此药物的临床应用之后介绍医案，通过医案的导入或插入，使学生了解到该药物在此医案中的关键作用；如所选方剂中有几味中药均在同一章节可在此章学习后期来介绍，通过此医案的学习，可以了解该章药物的共同功效与临床应用，使学生对该章药物的功效、应用有很清晰的概念。如孙一奎的《孙氏医案》有一则案例：张一尹近川翁，始以内伤外感，过服发散消导之剂，致胃脘当心疼痛，六脉皆虚弦而弱，此法当补而敛也。方用酒炒白芍五钱，炙甘草三钱，香附一钱，桂枝一钱半，大枣三枚，饴糖一合，煎服1剂而痊愈［3］。此医案可在讲述白芍的应用之后进行介绍，既可以加深对白芍、炙甘草、大枣、饴糖等甘味药缓急止痛作用的印象，又可温习桂枝、香附的功效和应用。另外，在讲述此案例时可向学生提问“：早在公元五世纪成书的《雷公炮制论》中就有‘心痛欲死，速觅延胡’，就是说延胡索是治疗胃痛的良药，为何孙氏没有选择延胡索，而选择白芍、炙甘草等药？”这样的问题留给学生在课后思考，促使学生查阅资料，增加学习动力。可以学习的医案很多，但个人的精力有限，为提高对典型验案的学习效率，在网络教育平台的支持下，学生与老师都可以通过网络上传个人收集的典型医案，学生积极参与到讨论中并提出个人观点，大家共同探讨该验案用药选择的合理性与否，学习效率与兴趣均会明显提高。

5教师注意讲课语气，多媒体制作尽量与医案场景相符

就现状而言，网络教学还不能或很少象课堂教学那样，师生可以通过眼神、肢体、问答等进行实时互动，学习者在学习时容易造成头脑僵化或反应迟钝，导致打瞌睡或注意力分散。因此，对讲课教师的语言要求较高，在讲述案例时要特别注意讲述的语气、语调以及多媒体动画效果，通过语气、语调、多媒体动画为学习者展示患者就诊的场景。另外，多媒体在制作时可以插入相应的真实患者（或模拟患者）就医时的动画或视频，并附文字说明，这样学生在学习时不会感到枯燥，更能激发初学者对中医治病奥妙的探索。总之，通过医案来学习中药，不仅增加学习中药学的兴趣，也更深刻地认识到学好中药的重要性，充分调动学生学习的积极性，自觉主动地在网上查阅中医相关临床报道和观看中药学教学视频。医案学习法改变低年级学生单纯对中药学理论的背诵与记忆，而对实践中如何应用中药却知之甚少的现状。学生也可以采用合作自主的学习方式，运用网络平台讨论某中药在医案中的作用，以及与其它中药之间的配伍关系，为以后学习《方剂学》《中医内科学》等中医临床课程奠定一定基础。

参考文献

［1］陶广正，高春媛．古今名医医案选评［M］．北京：中国中医药出版社，1999．

［2］吴盛荣．吴光烈验案精选［M］．北京：学苑出版社，2009．

［3］韩学杰，张印生．孙一奎医学全书［M］．北京：中国中医药出版社，1999：757．

作者：王玉凤 李凤 谭辉 吴元洁 赵军 单位：安徽中医药大学