慢性病管理范文精选

【摘要】：分级诊疗制度是优化基本医疗卫生制度的重要步骤，但落地实施时遇到阻碍，因存在转诊标准不一、空间不连贯和时间滞后等问题，医联体模式推进存在难度。上海市浦东新区人民医院联合7家社区卫生服务中心，构建了一套以信息化为支撑的川沙医联体慢性肾脏病（CKD）专病精准分级诊疗管理方案。以CKD病种为例，基于指南梳理CKD患者的疾病管理规律，建立医疗信息联通共享、转诊规则标准的CKD专病分级诊疗知识库，设计区域CKD专病分级诊疗系统，构建了基于医院—社区联动管理的专病分级诊疗一体化管理模型。且实证应用评价显示，基于CKD知识库的专病分级诊疗模式，可以精准定位易发和高危人群，及时筛查评估CKD早期患者，提升CKD患者的健康管理和诊疗效率。

【关键词】：分级诊疗；肾功能不全，慢性；医联体；CKD知识库；健康管理；社区卫生服务

2020年7月，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发《医疗联合体管理办法（试行）》（国卫医发〔2020〕13号），这对医联体发展具有重要的指导意义，也标志着我国医联体的建设重点转向规范化建设，逐步推进了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。建立分级诊疗制度是优化基本医疗卫生制度的重要步骤，有助于构建更完善的医疗服务系、更先进的医疗服务模式和更井然有序的就医秩序［1］。以医联体之通来解决群众看病就医之痛，推进各级医疗机构开展业务协作，完善分级诊疗体系，是引导患者合理就医的重要推手［2］。我国各省市已根据国家政策，并结合地方的特点及优劣势，逐步展开分级诊疗并提出相应方针，成效显著但仍存在一些问题。如医疗资源配置不均，优质的医疗资源都集中在大医院，特别是优质的医生资源，且现行政策很难让优秀的医生下基层、留在基层，这就导致医疗资源区域差异性较大［3］；医疗机构间的信息共享不够充分，医疗信息碎片化，服务信息未得到很好的整合，从而出现重复医疗行为［4］；落地实施时遇到阻碍，因存在转诊标准不一、空间不连贯和时间滞后等问题，医联体模式推进存在难度［5］。针对上述问题，分级诊疗是优化区域医疗配置、提升基层医疗服务能级的重要突破点。因此，需要中大型医院探索建立区域内医疗机构精准分级诊疗模式，遴选区域高发病种，优化患者诊疗流程，构建患者与综合医院、社区医院的整体协作模式［6］。

1构建慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）专病分级诊疗系统

CKD是一种以肾功能丢失逐渐加重为特征的进展性疾病，已成为全球重大公共健康问题，是导致世界人口死亡的主要疾病［7］。我国CKD患病率高达10.8%，患者总人数已超过1.4亿，与心脑血管疾病、糖尿病和肿瘤共同成为威胁人民群众健康的常见疾病。上海市浦东新区人民医院（以下简称浦人医）肾脏内科承担着浦东新区东部区域CKD防治的任务，近年来医院收治大量的CKD患者，在疾病的诊断、治疗、预防等方面有丰富的临床经验。作为上海市第一批区域性医疗中心单位，为积极探索区域“大肾病”慢病管理体系，浦人医联合7家社区卫生服务中心，构建了一套以信息化为支撑的川沙医联体CKD专病精准分级诊疗管理方案。方案主要通过信息化手段建立CKD分级转诊提醒及双向转诊流程，优化CKD管理的分级效率和质量，让医联体内专科医生与社区全科医生共同参与CKD全周期的筛查、治疗、跟踪和管理，提高区域内居民CKD预防和管理水平。

1.1CKD专病分级诊疗系统

一、为了提高参合农民的受益程度，减轻新型农村合作医疗参合农民患特殊慢性病门诊的医药负担，进一步规范特殊慢性病门诊的就医行为，特制定本办法。

二、本办法所指的特殊慢性病，是指由县新型农村合作医疗管理中心确定的，患有严重影响生活质量，花费较多，需长期在门诊治疗的一些慢性疾病，其范围包括：

(1)恶性肿瘤放化疗

(2)白血病

(3)再生障碍性贫血

(4)脑血管病后遗症（有严重功能障碍）

根据绩效考核中出现的问题，将慢病病例规范更加细化。

1．要求每人的慢病病历必须真实，病人是确实存在的也能用电话联系上。

2．对于血压、血糖达标的患者，可以每3个月写一次SOAP，每个月填写随访表。（每年4次SOAP+1次年度终结）高血压患者：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下，年轻人或糖尿病患者及肾病患者降至130/80mmHg以下，尿蛋白1克/24小时的患者需降至125/75mmHg以下。

糖尿病患者：空腹血糖＜7mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5，血脂：TC＜4.5mmol/LTG＜1.5mmol/LHDL-C＞1.1mmol/LLDL-C＜2.6mmol/L。

3.每次写SOAP时需同时做好慢病电脑入机工作，并在门诊登记本上做好登记，要求SOAP、电脑、门诊登记本时间一致。

4.SOAP书写要求：

随着社会和经济的发展，城市化和老龄化进程的加快，以及人们生活方式的改变，慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）已经成为威胁人群生命健康的重要的公共卫生问题，脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤等发病呈上升趋势，并成为致死、致残的主要原因。慢性病监测是持续、系统地收集、分析主要慢性病相关资料，了解人群慢性病的发病趋势、流行特点以及影响因素。对制定我市慢性病防治规划、干预措施，探讨慢性病流行规律和病因、评价卫生规划以及为我市各级政府制定公共卫生政策提供科学依据等方面都具有重要意义。

一、组织建设

1、成立监测领导小组。由各县（市、区）卫生局和疾病预防控制中心、县级以上医院、妇保所（院）等单位的分管领导组成，县（市、区）卫生局领导任组长。领导小组下设办公室，县（市、区）卫生局防保科科长任主任。

2、成立监测业务指导小组。由各县（市）疾病预防控制中心、妇保所（院）、医院防保科、慢病科等监测业务人员组成，县（市）疾病预防控制中心分管主任任组长，业务科长任副组长。

3、建立三级慢性病监测报告网络。由疾病预防控制中心、妇保所（院）、县级以上医院、乡镇卫生院、街道（居委）等相关业务人员、村会计组成。

二、职责分工

心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称“慢性病”）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。我区是全省仅有的三家创建国家慢性病综合防控示范区（县）试点之一。为加快示范区的建设，形成示范和带动效应，推动全区慢性病预防控制工作深入开展，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔〕6号）、《卫生部办公厅关于印发〈慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案〉的通知》（卫办疾控发〔〕172号）和省卫生厅《关于印发〈省慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作方案〉的通知》（卫疾控发号）精神，结合我区实际，制定本方案。

一、工作目标

（一）在全区建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。

（二）建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

（三）规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

（四）探索适合于本区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式，利用4-5年时间，与基本公共卫生服务工作相结合，开展慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作，并通过国家达标验收。