慢性病健康管理范文精选

具体要求

（一）完善年社区诊断报告，修订综合防控方案。

年社区诊断报告是由区卫生局牵头，会同区环保、民政、公安、街道等部门组织人员收集本地区的地理、气候、经济、社会发展、人口、居民死亡等资料，了解慢性病流行现状、主要危险因素、生活场所污染现状和重大污染源、居民慢性病知识知晓水平、防控措施等情况，集中相关部门专家力量制定的。区卫生局将在此基础上进一步完善诊断报告，为创建示范区工作提供相关材料。

（二）建立慢性病个人资料，实现档案电子化管理。

区卫生局组织医疗机构通过资料诊断、疾病诊断、电话调查等方式，对高血压、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤等主要慢性病现症病人和高危人群进行诊断和登记，建立健全慢性病基础资料，“一病一档、一人一案”，进一步推广居民健康档案电子化管理，对慢性病资料进行微机化录入，并使用全区统一的卫生服务软件进行动态管理。人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。公安和街道的相关人员要积极配合建档工作，提供常住居民的基本信息。

（三）组织健康教育活动，深入推进慢性病防控工作。

心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称“慢性病”）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。我区是全省仅有的三家创建国家慢性病综合防控示范区（县）试点之一。为加快示范区的建设，形成示范和带动效应，推动全区慢性病预防控制工作深入开展，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔〕6号）、《卫生部办公厅关于印发〈慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案〉的通知》（卫办疾控发〔〕172号）和省卫生厅《关于印发〈省慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作方案〉的通知》（卫疾控发号）精神，结合我区实际，制定本方案。

一、工作目标

（一）在全区建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。

（二）建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

（三）规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

（四）探索适合于本区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式，利用4-5年时间，与基本公共卫生服务工作相结合，开展慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作，并通过国家达标验收。

1加强健康教育网络建设

健康教育网络建设是慢性病综合防控的重要组成部分，市政府成立健康教育工作委员会，成员由多个相关部门构成。健康教育网络中工作人员分级负责，层层包干，形成了有组织、有领导，纵向到底、横向到边的三级健康教育网络。健康教育与健康促进工作已形成了政府主导、部门配合、全社会积极参与的良好局面。

2做好工作人员和重点人群的培训工作

2.1加强健康教育工作人员的工作能力培训，提高健康教育

工作人员在慢性病防控中的能力，建设举办了3期的市、乡、村健康教育工作人员社区健康教育工作方法、社区健康指导员等培训。通过培训增强了健康教育工作人员的能力，能够对慢性病做好宣传，使更多的人群知晓慢性病，从而做好预防工作。

2.2抓好重点人群的慢性病防控知识培训

随着社会和经济的发展，城市化和老龄化进程的加快，以及人们生活方式的改变，慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）已经成为威胁人群生命健康的重要的公共卫生问题，脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤等发病呈上升趋势，并成为致死、致残的主要原因。慢性病监测是持续、系统地收集、分析主要慢性病相关资料，了解人群慢性病的发病趋势、流行特点以及影响因素。对制定我市慢性病防治规划、干预措施，探讨慢性病流行规律和病因、评价卫生规划以及为我市各级政府制定公共卫生政策提供科学依据等方面都具有重要意义。

一、组织建设

1、成立监测领导小组。由各县（市、区）卫生局和疾病预防控制中心、县级以上医院、妇保所（院）等单位的分管领导组成，县（市、区）卫生局领导任组长。领导小组下设办公室，县（市、区）卫生局防保科科长任主任。

2、成立监测业务指导小组。由各县（市）疾病预防控制中心、妇保所（院）、医院防保科、慢病科等监测业务人员组成，县（市）疾病预防控制中心分管主任任组长，业务科长任副组长。

3、建立三级慢性病监测报告网络。由疾病预防控制中心、妇保所（院）、县级以上医院、乡镇卫生院、街道（居委）等相关业务人员、村会计组成。

二、职责分工

为进一步提高我县基本公共卫生服务均等化水平，突出高血压、2型糖尿病和重性精神疾病(以下简称“三病”)等重点疾病的防治，提高“三病”的发现率、规范管理率和控制率，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，建立完善的长效运行机制，特制定本实施方案。

一、工作目标

（一）总体目标

通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。

（二）具体目标

1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、1.5%，社区35岁以上首诊病人测压率≥95%；患者规范管理率均≥60%；服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。