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[摘要]目的:此次研究的主要目的是分析医学模拟教学在眼科临床教学中的应用效果,为相关研究提供依据。方法:把我国某个医院在2016年7月到2017年7月期间在医院进行实习的50位临床医学专业的实习生的信息作为调查的资料。把这50位实习生随机分为两组,每组25人,第一组采取传统的教学方法,第二组在第一组的基础上进行医学模拟教学。结果:在病人病史的询问、病例的填写以及在临床的技能操作中,第二组明显高于第一组。结论:医学模拟教学能够使学生的临床技能得到较大的提高,把医学模拟教学与传统教学相结合能够有效提高眼科教学的质量,为眼科临床专业研究生手术技能培训提供了新的模式,也符合“以人为本,以病人为中心”的理念,应该在临床中大力推广。
[关键词]医学模拟教学;眼科;临床教学
最近几年,随着医学技术的发展,医学模拟教学在许多发达国家以及医学专业的高等院校受到了广泛关注,并建立了相应的模拟基地,模拟教学能够有效提高学生在临床中的实际操作能力。眼睛是人体最为重要的器官之一,眼球的结构及其相关的器官功能较为复杂,眼科是实践性较强且对专业能力要求较高的学科,眼科的手术要求精益求精,不能出现丝毫偏差,一旦发生偏差会导致较为严重的后果。这就要求相关医护人员的专业能力与实际操作技能较高。而医学模拟教学是提高实际操作技能的重要途径,本篇文章分析了医学模拟教学在眼科临床教学中的应用效果,现报道如下。
一、资料与方法
(一)一般资料。把我国某个医院2016年7月到2017年7月期间在医院实习的50位临床医学专业的实习生信息作为研究资料,实习生的具体资料如表1所示。把这50位实习生随机分为两组,每组25人,两组实习生在年龄、性别方面没有明显的统计学差异,进行教学的教师由该医院具有多年从业教学经验的眼科主治医师负责.
(二)方法。把50位实习生分为两组,对第一组的25位采取传统的教学模式,第二组的25位实习生在第一组的基础上进行医学模拟教学。对两组实习生结合实习要求进行2个月的眼科临床实践教学,教学内容以眼科常见的疾病诊断为主。带第一组的实习生参与查房,询问病人的病史以及其他的临床资料并记录,眼科的操作技能在教学老师的带领下进行[1],对第二组的实习生进行与第一组相同的教学,其次还要在模拟教室中结合病人的实际病情进行全部教学内容的模拟训练。
医学是一门实践性很强的学科,医学教育的主要特点是基础医学理论和临床实践紧密结合,医学生必须通过实践学习诊断与治疗知识,训练临床思维,掌握临床技能。按照我国当前的医学生培养模式,医学生经过三四年的医学理论学习后进入医院进行临床实习,但因为医学生扩招、医疗任务繁重、医患关系变化等原因,教学医院对医学生的临床技能教学任务越来越无法圆满完成。为提高整个临床教学质量,满足临床教学的需要,保证医学生的培养质量,建立一种行之有效的临床能力培养途径就显得尤为重要。在此背景下,现代化的临床技能综合培训中心创设尽可能贴近临床实际的高仿真患者和真实环境开展临床教学和考核,既体现了以人为本的理念,又为医学生技能训练提供了极好条件,对医学生技能培养意义重大。
一、模拟实践教学概述
传统医学实践教学形式主要为临床见习和实习,通过跟随带教教师进行诊疗活动,参加教学医院及科室开展的教学查房、专题讲座、病案讨论等教学活动,利用真实病人进行临床基本技能训练和考核的方式完成,具有接触病人数量有限,非常见病种不易遇见,患者不愿配合技能操作,不便多人训练,操作失误容易引发医疗事故或纠纷等缺点,使传统实践教学形式离道德和法律的要求越来越远。医学模拟实践教学以仿真模拟人、局部技能训练模型、计算机交互模拟系统、虚拟训练系统、模拟病房、模拟手术室等各种人为创设的教学环境和条件进行临床实践教学,以更科学和人性化的教学和考核手段培养医学生临床思维能力、临床操作能力、人文关怀及沟通能力,在实践教学过程中体现独特的优势。
二、模拟教学实施
2013年,我院共投资400余万元扩建成面积1600余平方米的临床技能综合培训中心,现被批准为“国家级大学生校外实践教育基地”,设有示教室,体格检查室,技能训练室(包括内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、急救和护理等),配备先进的模拟教学模型设备和计算机模拟病例在线考试系统。其中有功能齐全的仿真高端多功能综合模拟人两个,模拟实践教学系统设备先进,种类齐全,使用率高,完好率达100%,形成临床技能综合培训中心为平台,满足学生临床能力培养的实际需要。两年来,承担我院临床毕业实习医生的临床基本技能训练、考核、竞赛和医学生毕业考试工作,为住院医师规范化培训学员和本院青年教师的临床技能培训提供了高水平的学习平台,取得了良好效果,极大地推动了临床实践教学。
1.培训对象
一医学模拟教学的定义及其优势和缺陷
医学模拟教学是指利用模拟技术创设仿真模拟患者和临床情景来代替真实患者进行临床教学实践的教育方法。医学模拟教学从规模上分为临床技能模拟实验室、医学模拟中心及模拟医院。
1模拟医学教学的优势
模拟医学教育模式是目前国际医学教育界正在推行的一种全新教育模式。模拟医学教育是从课堂到临床实际的桥梁,能使学生有独立思考和诊断的机会并实地检验诊断的正确性,不会对患者造成任何伤害,既有真实感又不受时间限制。通过仿真模拟人、临床操作模拟、典型病例诊治情景模仿的有机结合,让学生体会到临床工作中的真实诊疗环境,逐渐培养其临床综合诊断思维能力。同时结合临床操作模型的应用,学生可以利用模型反复进行各种临床操作技能的训练完成培训。本院成立临床技能综合培训中心后,医学模拟教学内容根据各个专科技能培训要求,进行基本技能、专业技能等方面的训练。基本临床技能培训主要是针对心、肺听诊及腹部触诊进行,本院购进心、肺听诊电子模拟人及腹部触诊电子模拟人。模拟人可以为学生营造一个较为真实的诊断环境和目标,根据临床学习的需求熟悉不同体征。高仿真的模拟人能够对人体的真实病理和生理特点进行模拟,能够表现出与临床实际相符合的体征,并且能够经过数字化技术检测和显示模拟的生理参数,针对治疗措施做出相应的反应,对疾病的演变进行模拟,因此,能够应用于多种疾病和危重症的教学。高仿真模拟人在内科教学中可以用来训练学生掌握正确的心、肺听诊部位,掌握典型的临床病理性杂音。还可以在模拟人身上反复进行腹部触诊手法(深触诊、浅触诊、滑行触诊、冲击触诊等)、部位、力度、单手触诊、双手触诊,特殊压痛点的触诊(麦氏点等)。因为由于生活条件的改善,一些以前的常见病现在已经少见,比如心内科的风湿性心脏病的患者已经减少,使得学生对这种疾病典型的二尖瓣病理性杂音的听诊机会明显减少,高仿真电子模拟人的出现解决了这一难题,高仿真电子模拟人可以模拟各种内科疾病及典型的生理性声音及病理性杂音,学生可以反复进行练习,使基础理论知识与实践有机地结合起来。专业临床技能训练包括各种临床常用的诊断技术(胸穿、腹穿等)及常见的急救措施。穿刺操作、心肺复苏等都具有很大的复杂性,如操作者不熟练,那么在实施过程中出现相关并发症的概率就会大大提高。电子模拟人具有高度的仿真效果,可以用来训练学生掌握胸穿、腹穿、骨穿、腰穿的穿刺方法、步骤及无菌操作的具体过程等。学生在进行实际操作前应该在模型上进行反复练习,熟练掌握操作技巧,达到临床教学的规范化目的。模拟医学教育在急救医学方面的应用更是具有传统医学教学无法比拟的优势,因急救医学是一门多专业的综合科学,所涉及的疾病往往危急、复杂。在进行抢救和应对一些突发事件时,考虑到学生能力和经验的缺乏及患者的安全需要,不能让其承担第一处理者,造成理论与实践难以结合。在教学中,使用高端模拟系统进行训练和抢救模拟演习,可使医学生直接参与“抢救工作”,处理“各类问题”,能提高医学生今后的工作自信度和学习迁移力。在仿真模拟人身上,可通过电脑编程设计,开展心肺复苏、严重心律失常诊治的模拟训练,在实践中增强急救意识和掌握急救能力,有利于学生的专业能力培养和综合能力的应用。仿真模拟人还可以进行综合能力的训练,如气管插管,且可以模拟各种困难气道插管,如牙关紧咬、咽部水肿等,这些训练可以让学生熟练掌握临床技能。
2医学模拟教学的缺陷医学模拟教学并非完美的,也存在一些缺陷。
(1)电脑模拟人所包含的体征具有一定的局限性,缺乏实际病例的整体性。心肺电脑模拟人所包含的体征只能用于听诊或触诊方法感知,而通过视诊和叩诊方法所获的体征则缺乏。如可以通过电脑模拟人听诊慢性阻塞性肺疾病并发肺性脑病患者的干、湿啰音,但是其他如呼吸急促、二氧化碳潴留所致的球结膜水肿、面色潮红等综合表现无法反映出来。
临床医学实习教学的现状及问题
医学是一门实践性很强的学科,医学专业的特殊性决定了医学生不仅要有扎实的医学科学知识,还要有较强的动手操作能力。从理论上来说,实习生最好的学习对象是病人或真实的人体。但是随着患者维权意识的明显增强和相关法律法规的出台,实习生的临床操作机会大大减少,严重影响了实习生的教学工作。
实习带教教员的顾虑临床带教中,实习生不可避免的要参与一些临床操作,尤其是有创操作。然而《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等法律法规严格限制了相关医疗从业的资格。比如《中华人民共和国执业医师法》规定,医师必须通过严格的理论和技能考核,取得执业资格后才能实施临床医疗行为,其中就包括各种有创性的临床操作。为了医疗安全,减少不必要的医疗纠纷,带教教员往往不敢•416•放手让实习生独立对患者进行操作,尤其是有创操作,从而使得实习生往往是“只能看,不能动”。再加上国家、医院以及科室均有住院时间、周转率及住院费用等方面的考核指标,如配合教学任务可能就会影响各项指标的完成。临床医师的主要任务是以尽量少的费用更早更好地治疗病人,争取让病人早日康复出院,因而典型体征的病人也不可能为了教学而多住院几天,有些医务人员还会担心过重的教学任务会加重病人的病情,这样就更影响了临床实习教学的开展。
患者的顾虑随着人们受教育程度、文化知识水平的提高以及思想观念的转变,患者已不再满足于被动地接受治疗,而是要主动地掌握自己的命运。尤其是在目前医患关系紧张和病人维权意识日趋增强的情况下,患者对教学的配合程度下降,让患者充当医学活教材也变得越来越困难。由于实习生刚进入临床,临床知识、经验都非常欠缺,其诊治过程缺乏条理性、合理性,会不同程度地影响患者的利益。因此患者对实习生往往极不信任,担心被误诊或漏诊,而不愿由实习生问诊、检查及治疗等实践练习,学员“动手”机会微乎其微。
临床教育资源短缺由于经济的发展和社会的需求,国家实行扩招政策,各种层次的学历教育迅猛发展,医学院校学员数量显著增多,导致教学经费投入及教师数量等相对减少,这就造成了教学资源的明显不足[3]。尤其是实习医院的病员往往相对固定,在学员人数增加的情况下,人均示教病例数显著减少,医院无法提供相应数量的典型病例和规范性操作训练机会,使得临床实习教学质量下降。
实习时间短而内容多传统的实习教学是教师进行“真人示教”,学员通过观察和重复教员的操作进行学习。这种“看一个、学一个”的方法需要花费很长的时间,导致了学员只能学习所见到的病例,而未见到的病例只能通过想象。虽然作为实习医院的多是一些较大的附属教学医院,病种相对较全,但由于不同病种的分流方向不同,有些疾病,甚至是作为教学重点的常见病也存在病例缺乏的情况。而且,学员在一个科室的实习时间一般仅为3-4周,在这样短的时间内即便医院及科室不缺乏相关病例,也可能在学员实习的时间段内无法见到相关典型病例。因此,学员实习观摩的数量和质量不断下降,这使理论教学与临床实践技能的训练难以同步。
临床实践教学是理论与临床实际相结合的桥梁,是整个医学教育中极其重要一环。为培养合格医学人才,在整个医学教育中突出对学生临床实践能力的培养,在教学中强化实践教学,循序渐进,逐步培养医学生的临床临床基本技能,提高岗位胜任力,顺利实现医学生向合格医生的转变。但随着执业医师法及其相关法律的颁布与实施、病人法律保护意识的增强、临床教师医疗任务繁重、医患关系紧张、招生规模太大,生均病床数严重不足等诸多因素制约了临床实践教学。更重要是敬畏生命,确保人民群众的生命安全,现已不可能依靠传统的床边教学完成对医学生的临床实践能力培养。为应变诸多因素对临床实践教学带来的不利影响,必须探索新的教学途径和手段。随着我国医学教育事业的发展,医学模拟教学已经成为国家和社会培养高素质、高层次医学人才的重要手段。本文拟就模拟教学与医学生临床实践能力培养的相关问题进行探讨。
一、模拟教学法
模拟法源自控制论在心理学的应用,学习者是一个具有自我调节的反馈系统,可启动系统朝既定目标运行,并不断将行动结果与正确途径进行比较并判断错误,修正错误并重新调整系统。学习是由人的本性和赋予的学习环境共同决定的。模拟教学法是在人造的虚拟逼真情境里学习知识、技能和能力的方法,让人身临其境,可反复训练,时时进行学习过程评价,利于学生进行自我建构的一种的教学方法。模拟教学分为模拟设备教学与模拟情境教学。模拟设备教学主要是靠模拟设备作为教学的支撑,其特点是不惧学生操作失误而产生不良的后果,可随时随地、反复进行训练;在进行单项技能训练时,学生通过模拟训练、自身反馈、感悟正确的要领并及时予以修正。模拟情境教学主要是根据专业学习的要求,模拟一个贴近现实的虚拟场景,其场景与真实工作环境相同,受训者进行角色扮演,训练实际工作环境中的综合素质与能力。通过这种教学可让学生准确把握现实的社会环境中未来的职业岗位要求,从而激发学生主动弥补课堂教学不足,促进自我知识体系的不断完善,提高岗位胜任力。模拟教学能在很大程度上弥补客观各种条件的欠缺,为学生提供近似真实的训练环境,提高学生各种专业必备技能,有利于毕业后顺利实现角色转换。
二、模拟教学的基本过程
模拟教学大致分为导论、角色培训、模拟训练和教学反馈四个阶段。导论:教师根据教学大纲拟定教学训练的题目及其内容,对模拟训练的过程进行简要介绍,让学生明确训练目标。角色培训:在情景模拟教学中角色的定位、职责、协作意识尤其重要。教师应针对不同角色进行简单的培训,确保学生准确理解指令并认真执行各自的任务。模拟训练:学生按照预定的计划和方案进行各种模拟训练,教师既是教练也是裁判,在预定的阶段进行简单指导或点评。教学反馈:训练结束学生进行自我总结,其它同学帮助完善,教师根据训练的过程与结果,结合学生总结的情况,穿插学生训练的画面进行分析点评。
三、模拟教学法在临床实践教学中的适用范围