新生儿UTI临床分析

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本文作者：韩玉杰俞生林陶云珍作者单位：苏州大学附属儿童医院

实验室检查：早期新生儿血常规检查示WBC＞20×109/L有58例(25．3%)，晚期新生儿WBC＞15×109/L有87例(37．9%);C反应蛋白升高者有54例(23．5%)。痰培养阳性者有38例(16．5%)，分离出11株病原菌，居于前3位分别为肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏菌。血培养阳性者有45例(19．6%)，分离出6株病原菌，居于前3位分别为大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯杆菌、溶血葡萄球菌。229例患儿尿肌酐、尿素氮无异常;尿常规均有异常。57例行双肾、输尿管、膀胱、泌尿道B超检查，发现5例肾积水;3例双肾输尿管分离，其中1例合并膀胱输尿管反流(VUR);其余49例正常。

统计学分析：应用SAS8．0软件进行统计学分析，统计学方法采用四格表资料的χ2检验或t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结果

1uti患儿尿液中病原菌检出情况

共分离出196株病原菌，其中致病细菌187株(95．4%)。在所有致病细菌中，革兰阴性菌96株(51．3%)，其中大肠埃希氏菌41株，占21．8%，其次为肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌;革兰阳性菌91株(48．7%)，以肠球菌为主，共46株(24．6%)，其中屎肠球菌38株(20．2%)，粪肠球菌8株(4．3%)(表1)。另有白色念珠菌感染9株，占所有致病菌的4．6%，均发生于免疫低下患儿(本研究中37例为继发性免疫缺陷:嗜中性粒细胞低下血症1例，婴儿暂时性低丙种球蛋白血症31例，小于胎龄儿免疫低下5例)。

2药敏检测结果

本研究中，大多革兰阴性杆菌对头孢类抗菌药物有较高的耐药性(＞80%)，而对添加了酶的抗生素耐药率较低。革兰阴性杆菌对亚胺培南无耐药。部分革兰阴性杆菌对多种抗生素耐药，检出多重耐药菌株13例，发生率为13．5%(13/96)。在41株大肠埃希菌中，产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)菌的阳性率为31．7%;24株肺炎克雷伯杆菌中，产ESBLs菌的阳性率为12．5%，两种菌属之间产ESBLs菌的阳性率比较差异无统计学意义(χ2=1．908，P=0．167)。产ESBLs的大肠埃希菌对所有青霉素类、头孢菌素类抗生素耐药率均高于80%，但对头孢哌酮/舒巴坦耐药率明显低于其他头孢类抗生素;大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林及大部分头孢类药物具有较强的耐药性(≥85%)，而对亚胺培南、美罗培南100%敏感，其次对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦也有很高的敏感性(＞90%)(表2)。屎肠球菌对青霉素(100%)、利福平(84%)、庆大霉素(79%)的耐药率高，对万古霉素最敏感。见表3。

3转归

治疗后尿常规恢复正常的时间为3～10d，复查尿培养均为阴性。其中单纯UTI，特别是屎肠球菌感染者尿常规和尿培养转阴时间较长，但平均治疗好转时间，两者(和大肠埃希菌疗程相比t=0．87，P=0．67)差异无统计学意义(P＞0．05)。本组病例中191例以非新生儿泌尿系感染疾病收住院，后因尿常规检查报告阳性或因原发疾病经治疗疗效欠佳，或好转后仍存在不能解释的症状时，查尿培养确诊，误诊或漏诊时间为7～10d，根据药敏选择合理抗生素治疗后均痊愈。治愈出院177例，包括5例合并肾积水，3例双肾输尿管分离患儿，随访3个月后均无复发;46例未彻底治疗，其中13例为原发病且病情严重，有多重细菌感染，尤其合并超广谱β2内酰胺酶(ESBLs)感染阳性。

讨论

新生儿由于肾盂和输尿管较宽，输尿管壁肌肉和弹力纤维发育不良，弯曲度大，易被压和扭转，且膀胱－输尿管连接处的瓣膜机能弱，均易导致UTI［3］。新生儿免疫功能发育不完善，免疫力相对低下，贫血及营养不良是UTI发生的重要原因。而且部分患儿存在泌尿系局部免疫功能低下［4］，败血症后易通过血行途径形成UTI。本研究229例新生儿UTI中，免疫功能低下者37例，占16．2%。

另外，部分新生儿首次发生UTI后，影像学检查可发现泌尿系统解剖或功能存在异常，以VUR最多见［5］，若VUR持续存在，可使感染的尿液反流入肾组织引起肾实质损害，最终导致成人后发生高血压和终末期肾脏病［6］。本研究中泌尿系畸形者8例，VUR1例，泌尿系畸形发现率较低，与刘妍等［7］研究结果不一致，这可能与新生儿UTI症状不典型，患儿未能及时就诊或检查有关。

本研究病原菌以革兰阴性菌为主，大肠埃希菌占革兰阴性菌的比率最高，与国内报道相符［1］;其次为肺炎克雷伯杆菌和肠杆菌属。

本研究检出大肠埃希菌41株，占检出致病菌的首位(20．9%)，致病机制可能是由I型菌毛的黏附分子介导、黏附并侵入尿道和膀胱的上皮细胞而引起［8］。本研究中大肠埃希氏菌对氨苄西林、头孢呋辛、庆大霉素、头孢唑林、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢他啶的耐药率高，分别为92%、90%、90%、90%，85%、85%、85%;对氨苄西林/舒巴坦、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南及美罗培南等100%敏感。其中有13株产ESBLs阳性，占31．7%，其对青霉素类和头孢菌素类抗生素均耐药。ESBLs是由质粒介导的对第三代头胞和青霉素类耐药的一种酶［9］，最常见于大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌，其他革兰阴性杆菌中亦有发现。肺炎克雷伯杆菌是本研究革兰阴性杆菌中的第二致病菌，其对氨苄西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢吡肟甚至氨苄西林/舒巴坦耐药率均较高，但对头孢西丁、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南及美罗培南具有较高的敏感性(＞80%);阴沟肠杆菌对氨苄西林、头孢唑啉等的耐药率均较高，对亚胺培南等的耐药率较低;流感嗜血杆菌敏感药物依次为亚胺培南、美罗培南、氨苄西林/舒巴坦、环丙沙星、头孢他啶等。本资料显示我院产ESBLs菌株对碳青霉烯类药物(亚胺培南)最为敏感。

肠球菌是肠道下部正常的寄居菌，也常居于女性的外生殖道，容易引起UTI，近几年肠球菌属细菌在新生儿UTI中也有上升趋势［10-11］，其在体外有很强的适应性，在尿中分离的肠球菌中致病菌基因的携带率最高［12］。本研究中革兰阳性球菌以肠球菌为主(50．5%)，占UTI检出病原体的第二位，与陈书恩等［13］的报道相符。肠球菌包括屎肠球菌和粪肠球菌，屎肠球菌占82．6%，粪肠球菌占17．4%，与国内目前的检测趋势一致［14］。本研究中屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、利福平、庆大霉素的耐药率最高，分别为100%、89%、84%、79%。对喹奴普汀/达福普汀、利奈唑胺、万古霉素有很高的敏感性。一般肠球菌感染，可依据体外药敏试验结果单一用药或联合用药;在治疗严重感染时，选用哌拉西林/他唑巴坦或阿莫西林/克拉维酸联合氨基糖甙类抗菌药物，必要时可采用万古霉素治疗。

本研究检出金黄色葡萄球菌16株，对苯唑西林、呋喃妥因、利福平、万古霉素100%敏感，对青霉素G耐药率高达94%。耐甲氧西林葡萄球菌检出率占全部致病细菌的2．7%，若为耐甲氧西林的葡萄球菌(MRS)，不宜选用内酰胺类抗菌药物，可考虑选用万古霉素，但要避免作为经验治疗而滥用，应根据患儿感染严重程度，参照药敏结果，单一或联合用药，危重时万古霉素和呋喃妥因可列为首选［15］。新生儿UTI中，由于滥用抗生素致人体微生物生态平衡失调，也可导致白色念珠菌等条件致病菌的二重感染，因此对新生儿UTI患儿的尿液进行细菌培养和药物敏感试验，及时完善常规项目检查，对UTI的诊断、抗生素的选择和减少耐药菌株的产生具有重要意义。